食管癌的早期治疗

    1、早期食管癌的外科治疗

    邵令方1993年及王国清2004年分别报道204例及420例早期食管癌外科手术后25年的随防结果。两组病例的生存曲线几乎接近于同地区、同时期、同年龄组非食管癌人群的生存曲线，表明早期食管癌外科治疗会获得治愈的希望。邵令方报道术后5、10、15、20年和25年以上生存率分别为92.6%、71.6%、62.7%、50.9%和48%,本组随诊26年间共死亡88例(包括失访13例)，其中食管癌复发26例，占第1位(29.5%);其次为第二器官癌19例(21.60%)，两者共45例，占死亡总数的一半以上(51.1%)，说明早期癌术后远期死亡原因中，复发癌仍是主要的。本组中有86例早期食管癌手术切除标本进行了连续组织大切片观察，76例(88.4%)有互不相连的多点起源癌灶，这可能是残余食管癌复发的原因。作者强调，早期食管癌也应按外科的原则做彻底切除术;外科医生还应改变早期食管癌切除后即能完全治愈的观念，术后积极治疗癌前病变，改变病人生活环境和不良饮食习惯是极为重要的。

    2、内镜食管粘膜切除术(EMR)

    食管ep～mm2癌无淋巴结转移，通过内镜治疗可以获得与外科手术相当的疗效，大大提高了病人的生活质量。因而，近年来早期食管癌的治疗策略已经发生了一些变化，对ep～mm早期食管癌采用内镜治疗已被许多国家所接受，并积累了比较成熟的经验。应用内镜黏膜切除术(endoscopic muco—sal.resection，EMR)治疗早期食管癌始于日本，常用的EMR有钳套切除术和吸套切除术两种。Makuuchi报道一组大样本早期食管癌病例EMR治疗的5年生存率。作者应用EMR治疗513例食管早期表浅癌(mml～mm2 360例，mm3 一sml 126例，sm2 ～sm 3 27例)，排除其它疾病或其它癌症死亡的病例，EMR治疗的5年生存率为96.7%。其中，mml～mm2 病例5年生存率为98.9%，mm3～sml病例的5年生存率为91.4%，sm2～sm 3病例的5年生存率为57.1%。本组食管穿孔的并发症为0.7%，均经保守治疗治愈。EMR治疗中发生的创面出血通过电凝很容易控制，没有必要进行外科治疗的病例。本组有2.6%的病例在EMR治疗1～2年内发生了局部复发，8.2%的病例在EMR治疗2～3年内在食管其它部位发生了再发癌。因而作者认为，在EMR治疗后每隔6～12个月进行内镜检查和碘液染色是必要的。本组淋巴结癌复发的发生率为1.3%，远处器官转移的发生率为0.3%。

    我国应用EMR治疗早期食管癌的报道较少。王国清等对在食管癌高发区林县普查中诊断的73例原位癌和粘膜内癌病人进行了EMR治疗。完全切除率65.75%，非完全切除率34.25%，后者采用了氩离子束凝固术(APC)进行了补充治疗。其中22例已随访5年，均仍存活。本组局部复发的发生率为4.11%。其并发症有：小动脉出血12.7%，经局部注射肾上腺素或APC治疗后止血。食管穿孔2例(1.4%)，1例行急诊手术治疗，1例内科治愈。王贵齐和吴明利报道应用EMR治疗早期食管癌的完全切除率分别为89.66%(26/29))及83.3%(25/30)。近年来有报道，与EMR相比，内镜套扎切除术(endoscopic mucosal resection with a ligating device，EMRL)的切缘较深，切除标本的边缘残留癌灶少。杨观瑞等对在食管癌高发区林州市普查中确诊的14例食管，贲门早期表浅癌分别采用EMRL和单独内镜套扎术(endoscopie band ligation without electrosurgery，EBL)治疗。14例病人中，CR 13例占92·86%，PR 1例占7.14%。无创面出血，狭窄及穿孔等并发症。治愈病人随访16个月无复发。

    3、内镜激光治疗食管早期表浅癌

    Nd：YAG激光照射的组织反应与输出功率、照射距离、脉冲时间及所用总能量有关。杨观瑞等对Nd：YAG激光照射人食管组织的效应进行了实验研究，并对内镜Nd：YAG激光治疗食管和贲门早期表浅癌的远期疗效和影响预后的因素进行了前瞻性随访研究。应用内镜Nd：YAG激光治疗33例食管和贲门早期表浅癌(ep25，sm8)，除1例5cm x 3cm多点起源食管表浅癌在治疗过程中发生食管狭窄改用手术治疗外，其余32例(97%)癌细胞消失。在33～78个月(平均55.3个月)随访中，22例(68.8%)无复发;10例於治愈后30～72个月复发，其中早期复发癌8例。对于在平均55.3个月随访中发现的早期癌灶，也不排除是再发的早期癌。应用乘积限法(Product Limit Esti。mate)计算其存活率，并与117例未接受任何治疗的早期食管癌和贲门癌的自然病程对比分析。结果内镜Nd：YAG激光治疗5年存活率为97%，自然病程5年存活率为67%(P<0.01)。在影响预后因素的分析中，发现sm癌的复发率较ep癌高2倍，DNA非整倍体型早期癌和P53阳性表达的早期癌的复发率显著高于DNA二倍体型和P53阴性表达的早期癌。
　
    4、食管早期癌的光动力学治疗(PDT)

　　随着第二代光敏剂先后获得各国政府药监部门的批准，光动力治疗(PDT)作为一种肿瘤治疗的新技术临床应用日益广泛。Savary应用HPD、PhotofrinⅡ和m—THPC治疗24例31个食管早期鳞癌病灶。应用HPD治疗9个癌灶，PhotofrinⅡ治疗8个癌灶，m—THPC治疗14个癌灶。在24例病人的31个肿瘤治疗中，平均随访2年后，肿瘤完全消除占84%(79%的病人)，仅5例被认为治疗失败(2例无效和3例再复发)。本组并发症有：2例狭窄，2例食管气管瘘。

　　应用HPD和Photofrin作为光敏剂的PDT最大的也是不可避免的并发症是光敏反应。此外，应用Photofrin等血管源性光敏剂治疗时存在穿孔或狭窄的可能性。5一氨基酮戊酸(ALA)是一个良好的上皮源性肿瘤的光敏剂。PDT的作用局限在上皮源性细胞中，无Photofrin的直接血管损伤作用，不存在狭窄及穿孔的危险性。ALA可经口或静脉注射给药。其诱导的皮肤光敏反应仅持续24个小时，这使得PDT治疗变得极为方便。河南省安阳肿瘤医院、河南省医学科学研究所与挪威国立肿瘤医院进行ALA—PDT治疗早期食管癌的协作研究。对82例经内镜、活检病理检查和内镜超声检查确诊的食管原位癌(23例)、粘膜内癌(40例)和粘膜下癌(19例)病人，应用常规剂量的ALA(60mg/kg)和小剂量Photosan(0.2mg/kg)光敏剂和波长632.5nm激光进行PDT治疗。可供评价的78例中，CR35例(44.9%)，PRl8例(23.1%)，NR25例(32%)。CR+PR为68%。其中，食管原位癌CR为71.43%，粘膜内癌CR为43.59%，粘膜下癌CR为16.67%，;食管原位癌和粘膜内癌的CR率均显著高于粘膜下癌(P<0.05)。这一结果表明，PDT治疗食管早期癌的适应症应为原位癌和粘膜内癌。副反应除部分病人出现轻度消化道反应和轻度一过性肝功能异常及少数病人出现光敏性皮炎外，无其它严重并发症。

　　光敏反应后肿瘤细胞的死亡有两种方式：坏死和凋亡。近年来的研究发现，PDT对肿瘤细胞的治疗作用主要是通过诱导肿瘤细胞凋亡而产生的。另外，光敏剂、光和氧是影响光动力学作用的三个必要因素，缺一不可。缺氧是实体瘤广泛存在的现象。有报道表明，缺氧状态也导致肿瘤细胞对许多治疗方式的抵御作用，这种抵御作用可能由缺氧诱导困子-1a(hypoxia induciblefactor—la，HIF-1a)介导。汲振余等从中挪PDT治疗食管早期癌合作研究的存档腊块中随机选取PDT治疗前后的早期食管癌32例(CRl2例，NR2例)作为研究对象，应用免疫组化方法检测HIF-1a和凋亡相关基因P53、Fas、Bax、Bcl-2、Survivin、PTEN的表达，应用TUNEL法检测自发性细胞凋亡指数(spontaneous apoptosis index，SAI)，分析它们与PDT疗效的关系。结果提示，P53、Bcl-2、Survivin蛋白和PTEN表达与食管早期癌PDT疗效无关;Bax、Fas蛋白表达和SAI与食管早期癌PDT疗效均呈正相关;高表达HIF一1d蛋白的食管早期癌患者PDT疗效较差。

　　5、氩离子束凝固术(APC)治疗食管早期表浅癌和癌前病变

　　氩离子束凝固术(Argon Plasma Coagulation，APC)为一种新的非接触性电凝固技术。新一代APC2具有多种电凝模式，可控制电凝深度，达到精确的电凝效果。与常规电凝方法相比，APC具有多方面的优点：不接触创面;连续性凝固，高频电流自动流向尚未凝固的创面;组织损伤深度限制在3毫米内，避免薄壁脏器穿孔;无炭化现象，有利于伤口愈合;无冒烟现象，视野更好。

　　国内多应用APC治疗EMR非完全切除的残留病灶和复发病灶。王国清对在食管癌高发区普查中诊断的73例早期癌(ep64， mm9)和81例不典型增生病人进行了EMR治疗。完全切除者69例占44.8%，切除20%～95%者85例占55.2%，后者经再次碘染色确定残留病灶后采用APC进行补充治疗。完全切除者的部分病例中也有卫星病灶需补加APC治疗，本组术中加APC治疗者共99例占64.3%。王贵齐对13例早期食管癌和114例食管上皮异型增生单独应用APC治疗，早期食管癌和癌前病变治愈率分别为92.3%和100%。平均治疗次数分别为3次和2.2次。合并症发生率为5.5%，，合并症有出血、黏膜下血肿及发热等，无穿孔及狭窄发生。随访15.3个月，有3例早期癌复发率，再次用APC治疗，2例治愈，1例病变未控手术治疗。癌前病变无复发。