外阴浸润性鳞癌治疗

    (一)治疗

    1.手术治疗 经典的术式为广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。外阴切除范围后部包括3/4会阴、前部应达阴蒂上3～4cm。腹股沟淋巴结清扫时应将腹股沟区域的脂肪，包括深浅淋巴结全部清除之。皮肤切开后，将皮肤与皮下脂肪向上、下、左、右分离各3cm，然后切除此范围内的脂肪中含有腹股沟淋巴结。切开腹壁浅筋膜浅层，浅淋巴结恰好位于筋膜下面的脂肪层内，在筛状筋膜及阔筋膜的前面。切除部位的上界应达腹股沟韧带，下界达收肌管(huntercanal)开口的近端2cm左右，外侧达缝匠肌，内侧达内收长肌筋膜。此块脂肪及淋巴结清除后，即暴露出股三角，其中包括股动、静脉及神经。将股动、静脉周围的淋巴结清除时，操作必须小心，谨防损伤血管及神经。

    作为一种标准的手术方式，广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术，一直被作为外阴鳞状上皮浸润性癌的主要治疗手段沿用着，但近来此传统的根治性术式正在受到极大的挑战。主要原因是外阴鳞状上皮癌的发生越来越年轻化，患者对治疗要求的多样性需要得到充分的体现。另外，通过不断的较深入的临床研究，对癌细胞的生物学行为——淋巴结转移规律的相关危险因素有了更深入的了解。因此，手术治疗所采用的术式趋向于个体化，在制订个体化的手术方案时，应考虑下列各因素：患者的年龄、患者的意愿、癌灶的大小和位置、和邻近器官的关系;癌灶基底浸润的深度、细胞分化程度、有无淋巴管及血管的侵犯、肿瘤细胞的分化程度、有无腹股沟淋巴结转移、有无并发下生殖道其他部位的鳞状细胞癌等。

    外阴癌灶基底浸润深度超过2mm以上，淋巴转移率可达11%～28%。癌灶周围有淋巴管或血管受累(VSI)者，淋巴转移率可高达75%。癌灶组织分化不良者，淋巴转移率亦高，G1为15%，G2为35%，G3为55%。因此，凡癌灶基底浸润深度超过2mm、淋巴管受累或癌灶组织分化差者，均应根据前述原则行外阴癌联合根治术。

　　如外阴癌灶位于中线时，尤其是阴蒂部，其生长方式多为浸润型的，淋巴转移率高，且常为双侧性，此类患者应行广泛外阴切除术加双侧腹股沟深浅淋巴结清除术。

　　浸润性外阴鳞癌应行外阴根治术及腹股沟深浅淋巴结清除术。术后一般不需盆腔深淋巴结清扫术，除非腹股沟淋巴结已有癌转移。如腹股沟淋巴结无转移，盆腔深淋巴结一般不会有转移，故盆腔淋巴结清除术不应作为常规手术。当腹股沟淋巴结可疑阳性时，应作冰冻切片，以决定是否需切除盆腔淋巴结。也可等术后常规病理诊断证实后行二期手术。腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术同时进行，手术范围广，时间长，创伤多，肯定会增加手术后的患病率及并发症。如腹股沟淋巴结阳性，约25%的患者盆腔淋巴结为阳性。

　　Ⅱ～Ⅳ期浸润性外阴鳞癌癌灶均超过2cm，淋巴结转移率在30%以上，均应行标准的外阴癌联合根治术，即外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴结(有时盆腔淋巴结)切除术。

　　凡癌灶侵犯尿道口者，可将前段部分尿道与外阴一起切除。尿道括约肌功能良好者，前尿道切除在2cm以内，不会产生术后尿失禁。

　　凡癌灶侵犯阴道前下壁、尿道中、后段或膀胱颈者，在作外阴癌联合根治术时，应行全尿道或和膀胱颈的切除及部分阴道切除和尿道重建术。尿道重建术均利用部分膀胱壁代尿道。尿道口可置于下腹壁，或置于外阴原尿道部出口。也有将全尿道切除后的膀胱与切断的直肠吻合，使尿液从肛门排出，再于肛门后作一横切口，将充分游离并保持血运的乙状结肠断端，于肛门外括约肌内拉出，缝合于肛门后切口。凡癌瘤侵犯阴道下后壁、肛管或直肠者，应考虑在作外阴癌联合根治术的同时，行部分阴道后壁、肛管或直肠切除术和人工肛门重建术。

　　外阴癌联合根治术及盆腔内脏切除术的术式可用于晚期病例，手术难度大，创伤面极大，术后并发症多，死亡率较高，因此此手术指征应较严格。毫无疑问，有一部分晚期外阴癌患者，经过努力可获得较长的生存期或治愈。

　　外阴癌的根治手术并不困难，因为手术野比较表浅，暴露好，容易止血。但主要的关键是如何促使手术后伤口迅速愈合，因为皮肤已游离，皮下脂肪被清除，留有较大的无效腔，影响伤口的愈合。外阴癌患者手术后常因伤口愈合慢而延长住院时间。促使伤口加快愈合的基本原则是：①手术时妥善止血;②皮肤缝合后要紧压，尽量使皮肤与下面的组织紧贴，不留无效腔;③放置橡皮片或小橡皮管引流，以便及时清除留在皮肤下面的渗血或液体;④负压引流，将引流的橡皮管接上负压瓶，经常或定时拍吸，将渗血及渗液尽量全部吸出，一般引流放置10天左右;⑤预防感染。如按上述原则处理，一般在手术后7～14天伤口即能愈合。⑥支持疗法，促进创口愈合。

    2.放射治疗 外阴浸润性鳞状细胞癌的放射治疗，包括应用高能放射治疗机(60Co、137Cs、直线加速器和电子加速器等)行体外放射治疗和用放射治疗针(60 Co针、137Cs针、192Ir针和Ra针等)行组织间质内插植治疗。外阴鳞状细胞癌虽然对放射线敏感，但由于外阴正常组织不能耐受使外阴癌组织得以治愈的最佳放疗剂量，一般外阴组织仅能耐受40～45Gy，而鳞癌有效的治疗剂量为55～60Gy，因此疗效不佳。目前，放射治疗在外阴鳞状细胞癌中是处于辅助地位，外阴鳞癌放射治疗总的5年生存率在20世纪70年代以前在25%左右，近些年的报道有所提高，Ⅰ～Ⅱ期外阴浸润性鳞状细胞癌的5年生存率甚至可达70%。

　　外阴鳞状细胞癌采用放疗的指征可归纳为：①不能手术的病例，如手术危险性大，癌灶太广泛，不可能切除或切除困难者;②先采用放疗后可以作较保守的手术;③复发可能性大的病例，例如淋巴结已转移，标本切缘找到癌细胞，病灶靠近尿道、直肠近端，如要彻底切除病灶但又要保留这些部位有困难者。④术后对有淋巴结阳性者补充体外放疗可能提高生存率。

　　放射治疗外阴鳞状细胞癌的主要并发症有：严重外阴放射性皮炎、外阴放射性坏死、尿瘘和尿路梗阻。

　　3.化疗 外阴鳞状细胞癌的抗癌化疗的临床经验非常少，这是由于目前所有的抗癌药对鳞状细胞癌的疗效不理想，而手术的治愈率高;同时外阴鳞癌多见于年迈患者，治疗的要求不高等原因所致。因此，目前抗癌化疗在外阴鳞癌的治疗中处于辅助地位，应用于较晚期癌或复发癌。

　　(1)单一抗癌药的疗效：临床应用于治疗外阴鳞癌的单一抗癌药物有：多柔比星(阿霉素)、博莱霉素(bleomycin)、甲氨蝶呤(methotrexate)、顺铂(顺氯氨铂)、依托泊苷(足叶乙甙)、丝裂霉素(mytomycin C)、氟尿嘧啶(5-FU)和环磷酰胺(cyclophosphamide)等。它们中以博莱霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤疗效较好，有效率在50%左右。

　　(2)联合抗癌化疗方案与疗效：临床治疗外阴鳞癌联合抗癌化疗方案有：博莱霉素+丝裂霉素、氟尿嘧啶(5-FU)+丝裂霉素和博莱霉素+长春新碱(vincristine)+丝裂霉素+顺铂(顺氯氨铂)等。联合化疗方案治疗的外阴鳞癌病例尚少，但目前以博莱霉素+丝裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)+丝裂霉素的疗效较好，有效率达60%左右。

　　对晚期或复发的外阴鳞癌采用抗癌化疗和(或)放射治疗和手术治疗有机地配合，可望提高生存率。

　　(二)预后

　　外阴鳞癌的预后与癌灶的大小、浸润深度、有无淋巴结转移等密切相关。癌灶最大径≤2cm，浸润深度≤1mm，厚度≤5mm的癌，极少发生淋巴结转移，预后佳。Ferenczy认为临床能见到的癌包括那些最大径2cm者，几乎总是伴有间质浸润，而且都已深度超过1mm。≤1mm的浸润常常是检查原位癌(VIN)时的偶然发现。另外，一般认为如果不把外阴癌全部切块检查和垂直切片，则很难正确地测量浸润深度。影响预后的因素不只限于癌的大小和浸润深度或厚度，淋巴管血管瘤栓、癌的分化程度、生长方式(膨胀性或浸润性)以及宿主的间质反应均有一定的影响，如<2cm的癌如果分化差也可呈高度恶性表现。外阴鳞癌的存活率与诊断明确对病灶的范围及治疗的方法有直接关系。文献报道女阴癌的总5年存活率为75%，Ⅰ期及Ⅱ期的纠正5年存活率为90%，如果淋巴结阴性，5年存活率为96%，若淋巴结阳性，5年存活率则降至66%。如果单侧淋巴结只有1个阳性，存活率为94%，2个阳性存活率只有80%。

　　Wharton等曾报道若有3个以下的淋巴结转移，5年存活率为68%，而且无1例盆腔深部淋巴结转移。若患者有4个以上淋巴结转移者，50%盆腔深部淋巴结可转移。假如双侧腹股沟淋巴结均为阳性，26%盆腔深部淋巴结阳性。盆腔深部淋巴结转移者预后差，5年存活率仅20%。