外阴腺鳞癌应该如何治疗

    (一)治疗

    1.外阴腺鳞癌治疗原则

　　(1)手术方案的选择必须个体化：癌有早期和晚期的区别，也有因癌瘤组织的各种生物学行为的不同而病情有区别。有一些病例不必作淋巴结切除术，或是仅需作单侧切除，有些病例则必须作双侧淋巴结切除。有关外阴癌的局部情况，有些仅需要作半侧外阴切除，或前半外阴或后半外阴切除，而有些又必须做全外阴切除，不应千篇一律地使用传统的外阴全根治术及淋巴结清扫术。

    ①有下列情况均列入高危组：

　　A.腹股沟淋巴结局部表现有可疑转移，即N1或N2。
    B.癌灶浸润深度>5mm。
    C.肿瘤分化程度为G3。
    D.肿瘤分化程度为G2，但浸润深度>2mm。
    E.淋巴管或血管内有瘤细胞弥散。

    ②符合下列条件者列入低危组：

　　A.腹股沟淋巴结局部表现无可疑转移N0。
    B.癌瘤分化程度G1且浸润深度≤5mm，或分化程度为G2而浸润深度≤2mm。
    C.淋巴管或血管内无瘤细胞弥散。

    为了了解以上情况，必须在手术治疗前将癌灶做局部切除，以便进行全面详细的病理组织学检查作为划分高危组或低危组的依据。如果癌灶≤4cm，做肿瘤局部切除一般没有困难。如果肿瘤过大或浸润过广，则可考虑在癌灶的多处取大块活检。如果癌灶很小，局部切除不但可做诊断，也许可以同时达到治疗的目的。

    (2)外阴部手术范围的选择：外阴癌低危组的病例，手术如果有复发，其复发多局限在原来癌灶部位的附近组织。除非是多发性癌灶，或是多年以后新发生的另一癌灶，否则其复发癌绝大多数是在原发灶的同侧。因此，在手术前经多处活检排除了多灶性癌以后，手术治疗不必做全外阴根治术(Radical vulvectomy)，可进行部分外阴根治切除(Radical local excision)。切除范围包括癌灶外周2～3cm宽的外观正常的皮肤和皮下脂肪组织。对于内周边的组织，则在至少切除1cm以上的正常组织的原则下不伤及尿道或肛门。如果癌灶紧临尿道或肛门，则损伤常不可避免。为此根据具体情况，或是进行更大的手术，切除一部分尿道或肛门，或是选择手术前及手术后辅助放射疗法的综合治疗而缩小对尿道或肛门的切除范围。对会阴体部位的中线型癌灶，可作部分外阴根治而不包括阴蒂。在不影响疗效的前提下尽可能保留阴蒂是一个应当重视的原则。但如果癌灶在阴蒂部位或其附近，当然应该切除阴蒂。

    对于高危组的外阴癌，外阴病灶的处理仍以全外阴根治术为宜。但对一些年轻患者，为了照顾外阴的外形及心理影响，或是老年患者，为了避免过大手术造成的并发症，仍可考虑部分外阴根治切除，并附加术前或术后的放射疗法。

    以各种改良的外阴根治术即部分性外阴根治术代替传统的全外阴根治术是否会影响治疗效果，是大家所顾虑的问题。Hoffman在这方面进行了分析研究，即以两组各45例在肿瘤部位及临床分期方面很近似的外阴癌进行比较，两组都不包括浸润深度<1mm的病例，一组采用传统的全外阴根治术，另一组则进行部分性外阴根治术。结果部分性外阴根治术的治疗效果并不比全外阴根治术差(表1)。Ruledge也曾对临床Ⅰ期、Ⅱ期病例分两组进行了类似的分析比较，也获得了同样的结论。所以，近年来，以部分性外阴根治术取代全外阴根治术已成为必然的趋势。

    以部分外阴根治术代替全外阴根治术，必须保证局部的病灶切除很彻底。不能因为缩小了范围而残留下少量癌灶，影响治疗效果。因此切下的外阴标本，包括皮肤及皮下深层组织，必须在边缘多做切片，进行细致的病理检查。如果发现有残留的癌细胞，则应再次手术或放射治疗。

    (3)淋巴结切除范围的选择：

　　①免行淋巴结切除术：虽然已有临床实践证明大量肿瘤浸润深度≥1mm但<5mm的低危组病例中，极少淋巴结转移，所以，可以免行淋巴结切除的手术。
 
    ②单侧腹股沟淋巴结切除：肿瘤浸润深度>1mm但<5mm的低危病例，若有淋巴结转移，多发生在同侧，所以，可以行同侧的单侧腹股沟淋巴结切除。早在1979年，DiSaia就提出先切除浅腹沟淋巴结，送病理冰冻切片检查，如若(-)，则可免去深层淋巴结切除。如若(+)，再作深腹股沟及对侧淋巴结切除。1997年DiSaia再一次报道了他20年的经验，他应用这种处理方案，已治疗了超过100例的患者，没有一例在腹股沟出现淋巴结复发。这种先行浅层单侧切除，再决定是否行深层及对侧切除的方案，在应用时，要注意病人的选择，必须是属于低危组病例，而且，病灶部位是在大阴唇，因为小阴唇以及其他中线型癌灶的淋巴引流是通向双侧。浅层淋巴结是否有转移，还必须有冰冻切片检查的证明。可是，浅层淋巴结有多达4～25个(平均8个)，而据Sedlsi112例浅表外阴癌有腹股沟淋巴结转移者，在50%的患者，转移累及一个淋巴结，如果手术时的冰冻切片检查不细致，会有遗漏(+)淋巴结的可能。因此，近年来，又有些有关区域淋巴引流的前哨岗(sentinel node)淋巴结的研究，即以手术中isosulfan蓝色染料注射或核素淋巴扫描技术检测出前哨岗淋巴结，即区域淋巴引流的第一站淋巴结。将前哨岗淋巴结送病理冰冻切片检查，可以减少(+)淋巴结的遗漏，对淋巴结切除范围的改进有很大助益。

　　③完全性腹股沟淋巴结切除：完全性腹股沟淋巴结切除，即浅腹股沟淋巴结及深腹股沟淋巴结同时切除。一般称为鼠鼷股淋巴结切除，传统的手术方法是将宽筋膜表面的浅腹股沟淋巴结切除以后，继之须要切除一部分宽筋膜，暴露游离股动脉及股静脉，并剥除二者之间及其附近的脂肪组织和淋巴结。创面较大，甚至形成一空腔，因皮肤血运不好，或皮下有无效腔和积液，影响伤口愈合，故术后伤口裂开的并发症多，晚期尚有下肢水肿的困扰，造成患者极大负担。自从Borgno根据尸检腹股沟淋巴结的解剖结果，提出仅仅在股静脉内侧有深腹股沟淋巴结的看法以后，不少作者缩小了深层淋巴结切除时的手术解剖范围，即仅仅暴露股静脉而剥除其内侧的淋巴结，这样，不但手术范围小，也减少术后伤口裂开及晚期下肢淋巴水肿的并发症。

　　如果术后保留大隐静脉不与结扎，也可大大减少术后近期或远期并发症，如蜂窝组织炎及下肢淋巴水肿等。

　　④盆腔内淋巴结的处理，近年来已有比较一致的看法，认为腹股沟淋巴结转移阴性者很少有盆腔内淋巴结转移。而腹股沟淋巴结转移阳性者经手术后附加放射治疗，其存活率与进行盆腔淋巴结清扫手术比较相差无几。所以盆腔内淋巴结清扫术对患者并无助益。近年来的倾向认为不再作为手术范围选择之列。

　　(4)放射疗法的应用：近年来，由于放射设备及治疗技术的改进，放射治疗对其治疗也受到重视。对外阴部的原发灶，放疗一般不作为根治性治疗方法，而只用作与手术综合治疗的一种手段。对病变较大、浸润较深、病变累及尿道口或肛门口及其邻近组织，施以术前放疗，可使病变缩小，增加病变边缘部位手术的彻底性，并有可能保留尿道及肛门。术前放疗一般采用60Co或加速器对准病灶垂直照射，对病灶外突较大者亦可采用切线照射，应用此技术时，照射摆位时应将肿瘤基底切入，并注意不要包括太多的外阴组织，以减少外阴放射反应。剂量一般给予30Gy/3～4周。照射期间应注意外阴清洁、干燥，减少局部感染，反应明显即暂停治疗。完成治疗后休息两周再行手术。对手术边缘未切净或肿瘤切缘离切口太近，可行术后照射，局部仍可予20～30Gy/3～4周。对疑有尿道口肿瘤侵犯而未行切除病例，术后可用180～220kV X线体腔管治疗，管直径为2～3cm，直接对准尿道口部治疗。局部剂量可先给40Gy/4周，此时病人会感到尿道口疼痛，可休息2周，症状好转后再行照射，部分病例可继续增加20Gy/2周，总剂量能达60Gy。治疗可每周5次，或3次，亦可采用加速器治疗，但也往往无法<4×4cm2，因而包括部分外阴皮肤，治疗时视局部反应调整上述剂量。

　　对于阴道受累的病例，可采用阴道圆柱形容器(阴道塞子)进行后装治疗，塞子直径一般1.5～2.5cm，阴道受累部基底术前、术后均可给20Gy，分3次照射，2周内完成。

　　外阴部肿瘤的直接组织间插植，无疑有优点，虽然国内有的单位已开始采用此法，但尚需积累经验。

　　关于淋巴引流区的放射治疗，自60Co用于临床，也受到注意。对于一些不作淋巴清扫的病例，可以在进行活检之后，做淋巴引流区照射。照射采用左右二个腹股沟野，野中轴相当于腹股沟韧带。上下界平行于该韧带，内侧达耻骨结节，野大小(8～12)cm×(12～14)cm，采用60Co照射时，可予60Gy/6周，采用加速器照射，则先采用高能X线束照射，完成40Gy/4周后，再改用B线照射，B线给予20Gy/2周。对需要照射盆腔淋巴区的病例，可将上野边缘适当上调，并在完成腹股沟照射之后，利用盆腔二个矩形后野追加照射，野为(6～8)cm×(14～15)cm，盆腔中点剂量10Gy/2周。对于行淋巴清扫而又有淋巴转移者，再行放疗似乎没有多大好处，某些并发症如下肢循环障碍所造成的水肿肯定会增加。

　　(5)放疗、化疗综合治疗：对晚期外阴癌同时采用放疗与化疗的综合治疗，近年来已有多篇报道，少数是作为主要治疗方法，多数是作为手术前的治疗，都获得较为满意的效果，缓解率90%～94%，完全缓解率42%～78%。外阴腺鳞癌对抗癌药物敏感性差，采用顺铂(DDP)、博莱霉素和达卡巴嗪(氮烯咪胺)有一定疗效，可作为手术的辅助疗法。当盆腔淋巴结已有转移时，可做动脉化疗。

　　有些病例在综合治疗后进行手术，手术切下的标本，已无残存癌。所以，放疗化疗综合治疗已经不仅仅是起到一些暂时缓解的姑息作用，而是对于手术治疗可以起到积极的效果。

　　放疗肿瘤量40～65Gy，在放疗开始的第1周或第2周就开始用化疗，化疗所用药物大多数都是用氟尿嘧啶(5-Fu)和顺铂联合化疗，4天为1个疗程，共用2个疗程相隔28天。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1g(㎡·24hrs)持续静脉点滴4天或5天。

　　顺铂：100mg/㎡静脉注射第1天或第2天[或50mg/(m2·d)第1天及第2天]。

　　2.复发癌的治疗

　　(1)2年以内复发者预后较差，超过2年复发者预后较好，且复发灶多在外阴部位。

　　(2)复发部位是影响预后的最主要的因素，单纯外阴部位复发者，经治疗后的存活率为62%～79%。腹股沟或外阴以外的其他部位复发者的存活率仅为0%～12%。

　　(3)单纯外阴部位复发者，经大块局部切除有较好的存活率，可达51%～60%左右，而其他部位(腹股沟、盆腔内或肺等)的复发，虽经各种治疗，预后仍很差。

　　(二)预后

　　外阴腺鳞癌的预后较单一性的鳞形细胞癌差，腹股沟淋巴结转移率高，5年生存率低。