如何进行鼻咽癌复发的诊断

 

1.询问病史与检查。详细询问病史，仔细检查鼻咽部、颈部和颅神经有助于早期发现复发。有下列情况者，应警惕复发的可能性，并作相应的检查。①出现不明原因的吸涕带血超过2周。②新近出现、无法解释原因、呈进行性加重的头痛，或新近出现的前组颅神经损害且伴有头痛。③颈部出现进行性增大的无痛性肿块。

 

2.病毒血清学检测

 

3.影像学检查

(1) CT。cT扫描具有较高的分辨率，并能提供横断面图，清楚显示鼻咽及其邻近组织器官的结构，广泛应用于鼻咽癌的诊断、分期、靶区的确定、照射野的设计、疗效的评价等方面。cT不但能清楚显示鼻咽肿瘤及其侵犯邻近组织器官的情况，而且能直接而清晰显示颅底骨质破坏的部位和范围。因具有这一优点，cT常被用来观察疑为颅底复发病人的颅底骨质破坏的动态变化，作为这类复发的主要诊断依据。

 

(2) MRI在复发性鼻咽癌诊断中的作用有下列几方面：

①鼻咽癌复发的早期发现和早期诊断

MRI因具有良好的软组织分辨率．可清晰显不局限于鼻咽黏膜或副鼻窦部膜的小复发灶以及颈部小的淋巴结复发灶．能早期发现和诊断鼻咽病复发。同时，少数鼻咽癌复发病人虽无颅底骨质破坏或颅神经损伤的表现，但肿瘤己通过颅底的正常孔道 (如破裂孔、卵圆孔等)进到颅内。MRI能清楚显示这类肿瘤侵入颅内的路径，这对避免肿瘤漏照射，防止肿瘤再次复发有重要的临床意义。

 

②鼻咽局部炎症水肿与复发的鉴别诊断 MRI对放疗后鼻咽部或副异窦内的局部炎症水肿和肿瘤局部复发能作出鉴别诊断。鼻咽局部炎症水肿的MRI表现为T1W1低信号，T2W1高信号改变，而复发灶的MRI表现为T1W1的信号强度较肌肉稍低、T2W1呈偏高信号强度。Gd--DTPA增强后扫描，复发灶有较明显的强化。

 

 

③放射性纤维化与复发的鉴别诊断。放射性纤维化和复发灶的组织密度相差不大。cT难以作出鉴别诊断。但由于这两类组织的MRI信号不同，故MRI扫描容易鉴别出来。复发灶在形态上表现为肿块或占位效应，在T2W1上呈偏高信号或高信号。Gd--DTPA增强后扫描有中等以上的强化。而放疗后的纤维瘢痕在形态上呈边绿不清的片状改变，在T2W1上呈低信号强度改变，Gd--DTPA增强后无明显强化，随访过程中显示的病灶是稳定的。

 

④放射性脑脊销损伤的早期诊断。MRI对放射性脑脊髓损伤的早期诊断有独到之处，而放射性脑脊髓损伤又是鼻咽复发肿瘤再程放疗的相对禁忌证。若出现了放射性脑脊髓损伤，就应首先选择其他方法治疗，尽量避免作再程放疗，以免加重脑的放射件损伤。放射性脑脊褪损伤的表现：在MRI上可见到局部脑脊髓组织轻度肿胀，出现边缘不请的片状T2W1高信号强度影，在T1W1呈等低信号强度改变，Gd--DTPA增强后可见脑回状强化。甚至在放射性脑脊髓损伤的早期，T1W1相T2W1末出现损伤改变时。MRI的FIairr序列图像便可显示局部神经细胞内的异常结合水增多的改变。

 

(3) PET。CT和MRI等影像学的发展对鼻咽癌的诊断和放射治疗产生了重大的影响，对提高局控率和生存率以及减少放射后遗症，改善生存质量发挥了重要作用。但同时也应看到，这些以反映解剖结构和组织密度等形态改变为主的影响诊断技术对鼻咽癌放疗后早期复发的诊断有一定的局限性。

PET这一功能和代谢性影像诊断技术能动态地定量地从细胞分子水平观察肿瘤组织持有的生化代谢与生物学持征，在肿瘤病变的定性诊断上具有较高的持异性和祁准确性。但PET应用十多咽癌放疗后局部复发的早期诊断的报道极为有限。Kao等的研究表明，PET对鼻咽癌颈部转移灶的早期发现和鼻咽癌的临床分期有重要价值。

 

肿瘤功能或代谢显像技术与解剖成像技术如cT、MRI等比较各有待点，在肿瘤复发的诊断上不能互相替代。虽然PET在鼻咽癌复发和颈淋巴转移的早期发现和定性上具有较高的敏感性、特异性和准确性，但PET对局部组织结构分辨能力和解剖定位方面与CT、MRI相比较仍有较大差距，对于显微镜下所见的癌灶＜0.5cm的肿瘤， PET一般不能准确显示。因此，应该将PET、cT和MRI影像结果进行对照和分析，才能对复发肿瘤作出准确的定性和定位诊断。

 

4.病理组织学检查。复发件鼻咽癌的诊断应尽量得到病理组织学或细胞学的证实。疑为鼻咽复发者，应作鼻咽肿物活检，确诊后开始治疗。对疑为颈部单个淋巴结复发且计划手术治疗的病人，笔者认为以手术切除整个淋巴结夏发灶检查为宜，这样可避免因肿物穿刺、切取活检以及过多的肿瘤挤压而增加远处转移发生的危险性。对子疑为颈部单个淋巴结复发但计划给予非手术治疗的病人，或疑为颈部多个淋巴结复发且计划采用颈清扫手术治疗的病人。在治疗前应尽量争取得到病理组织学或细胞学确诊。对疑为单纯颅底复发的病人，除蝶窦、筛窦复发可通过弃窦内窥镜取组织活检外，要得到病理组织学诊断并非易事，对这类复发的诊断。主要依靠颅底骨质的破坏及其动态观察，和现代影像学的资料。