联合血管切除重建的胰腺癌根治性手术

　　胰腺是腹膜后器官，解剖位置特殊。胰腺癌的生物学特性决定其容易侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管。这导致胰腺癌切除困难，切除率仅为10%～20%，并且，临床上因腹腔大血管受累而未能切除的胰腺癌高达30%～40%。尽管胰腺癌患者术后5年生存率<5%，手术依然是目前胰腺癌的首选治疗手段。如何提高胰腺癌的手术切除率和改善患者预后，是当前胰腺外科领域一个亟待解决的难题。

　　1联合血管切除的意义

　　早期的研究观点认为，胰腺肿瘤侵犯腹腔大血管是根治性切除手术的相对禁忌证。然而，随着手术技术的进步及术后管理与支持水平的提高，胰腺癌术后并发症发生率及围手术期死亡率已明显下降。为了提高胰腺癌的手术切除率及远期疗效，达到真正的Ro切除，有关联合腹腔大血管切除重建的胰腺癌根治手术的研究增多并逐步被临床医师所接受。1951年，Moore等首先报道了联合肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术。1963年，Nakao等首先报道了联合门静脉切除的胰十二指肠切除术。1973年，Fortner等首先报道了联合受肿瘤侵犯血管的扩大淋巴结清扫的区域性胰腺切除术。临床实践证实，与传统的胰腺癌切除术比较，联合血管切除的胰腺癌根治术的并发症发生率及病死率并未见明显增加。我们的临床实践发现：通过联合血管切除重建，胰腺癌患者的手术切除率和生存率大幅提高，尤其生命质量明显改善。

　　胰腺癌侵犯门静脉和肠系膜上静脉等血管并不一定伴随肿瘤的广泛转移。临床上，部分患者术中探查发现门静脉和肠系膜上静脉受侵犯但术后病理检查结果为炎性粘连。这类患者如果贸然放弃手术则会丧失根治的机会。不过需要强调的是，当肿瘤与门静脉和(或)肠系膜上静脉能够勉强分离时，超过30%的患者在其血管壁与肿瘤接触面发现癌细胞，对于这部分患者应将受累血管一起切除，否则极易复发。联合血管切除的胰腺癌根治术创伤大并且操作复杂，因此，术前必须进行综合评估以判断能否行根治性切除，而薄层CT增强扫描+血管成像是最有效的手段。其主要征象包括受侵犯血管周围的脂肪间隙消失、血管腔变形狭窄、血管被肿瘤包裹甚至完全阻塞。术中判断能否切除受侵犯血管的关键在于：无远处转移;受侵犯的门静脉、肠系膜上静脉的远、近端能被充分游离;若腹腔动脉及肠系膜上动脉鞘受侵犯采取强行切除，则手术意义不大。实际上，现在的观点认为对于有血管侵犯的胰腺肿瘤，应尽量争取整体切除，即将肿瘤连同受侵犯的血管一起切除，然后再进行血管重建，这样可以最大限度减少癌细胞的残留和术中播散，从而提高手术的远期效果。

　　2联合血管切除的要点

　　经过术前检查及术中探查发现门静脉和(或)肠系膜上静脉受累，而又无其他手术禁忌证，则应做好血管切除重建的准备。血管切除重建的方法主要包括血管壁楔形切除术、血管节段切除+端端吻合术、血管节段切除+自体或人工血管移植等。(1)当肿瘤侵犯范围仅局限于门静脉和肠系膜上静脉周径的1/3时，可采用血管壁楔形切除术，将受侵犯血管壁切除后，Prolene线缝合修补血管。(2)当肿瘤侵犯范围超过门静脉和肠系膜上静脉周径的1/3并且长度<4cm时，可行血管节段切除+端端吻合术，注意要保持吻合口无张力;也有医师切除更长节段的血管后直接行端端吻合，但除松解肝镰状韧带外，多需松解较大范围的肠系膜根部，创面大，不利于恢复。(3)若肿瘤侵犯血管长度>4cm，可利用自身血管或人工血管行血管移植或架桥+端端吻合术。移植血管材料根据取材方便与否，通常采用颈内静脉、大隐静脉或人工血管。我们多采用人工血管搭桥，主要考虑肿瘤侵犯血管已属晚期，患者生存率不能显著提高，无需必要的额外创伤;同时，人造静脉血管自带抗凝涂层，患者常规服用肠溶阿司匹林即可有效降低人工血管栓塞发生率。

　　门静脉阻断时间过长会导致肠道淤血、水肿和毒素吸收。为尽可能缩短血流阻断时间，血管切除重建应放在手术切除的最后一步进行。门静脉阻断的时间目前尚有争议。对于肝功能较好、黄疸不深的患者，我们的临床实践证明术中阻断时间<60min是安全的。我们通过动物实验和临床研究发现，对于严重梗阻性黄疸的患者，肝细胞对缺血、缺氧更为敏感，短时间的门静脉阻断即可能导致严重的肝功能损害，甚至诱发术后肝功能衰竭。而对于一些侵犯门静脉和(或)肠系膜上静脉范围较大的肿瘤，重建血管往往需要较长的阻断时间。初期，由于手术操作不熟练，我们采用低温持续灌注门静脉延长阻断肝门时间，并行暂时性肠腔分流缓解胃肠道淤血。随着手术操作熟练度的提高，我们通常在1h内可完成血管的切除和重建，无需低温持续灌注门静脉和暂时性门腔分流。

　　多数研究结果认为动脉受累为胰腺癌根治手术的禁忌证。然而，在少数经验丰富的胰腺外科中心，联合切除肝动脉、肠系膜上动脉甚至腹腔干的患者中位生存时间分别达到18、20、17个月。相反，在经验缺乏的医疗机构，联合行动脉切除术比仅行静脉切除术效果更差。我们认为在保证门静脉通畅的情况下多数患者行肝总动脉切除是安全的，但应尽量吻合重建。而肠系膜上动脉受累则必须考虑血管重建。对于侵犯腹腔干及肝总动脉的胰体尾部肿瘤，可行联合腹腔干切除的胰腺肿瘤切除术(Appleby手术)。该手术成功的关键在于肠系膜上动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉回路的血供。在切除腹腔干之前必须阻断肝总动脉，若此时肝固有动脉仍可触及搏动，说明该回路动脉血供可能满足需要，可以行腹腔干切除，否则需重新考虑实施该术式的可能性。我们近3年来实施了6例Appleby手术，无围手术期死亡患者，2例术后早期出现散在肝脓肿，经抗感染治疗痊愈。

　　总之，外科技术的进步使得部分侵犯重要血管的胰腺癌行治愈性切除成为可能，联合血管切除有效地提高了胰腺癌的手术切除率，改善了患者的预后。由于该术式创伤大、风险高，其安全性尚存在争议。因此，联合血管切除的胰腺癌根治术需要由经验丰富的外科医师来实施。