关于前列腺癌诊断的指南

　　临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。

　　l.直肠指检(digital rectal examination，DRE)

　　大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。

　　2.前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)检查

　　PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS(transrectal ultrasonography)比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。

　　(1)PSA检查时机：

　　美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)：建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。

　　PSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺一个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

　　(2)PSA结果的判定：

　　目前国内外比较一致的观点：血清总PSA(tPSA)>4.0ng/m1为异常。

　　中国人前列腺癌发病率低，PSA 4～10ng/m1构成了判定的灰区，此区内应参考以下PSA相关变数。

　　(3)游离PSA(freePSA，简称fPSA)：

　　当血清tPSA介于4～10ng/m1时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。fPSA/tPSA<0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反，如fPSA/tPSA>0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常值。

　　(4)PSA密度(PSA density，简称PSAD)：

　　即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值<0.15。

　　(5)PSA速率(PSA velocity，简称PSAV)：

　　即连续观察血清PSA水平的变化。其正常值为<0.75ng/ml/年。

　　在两年内至少检测三次PSA：PSAV计算公式：[(PSA2一PSAl)+(PSA3—PSA2)]/2

　　3.经直肠超声检查(transrectal ultrasonography，TRUS)

　　4.前列腺穿刺活检：前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

　　(1)前列腺穿刺时机：因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后。

　　(2)前列腺穿刺指征

　　1)直肠指检发现结节，任何PSA值。

　　2)PSA>10ng/m1，任何f/t PSA和PSAD值。

　　3)PSA 4～10ng/m1，f/t PSA异常或PSAD值异常。

　　4)PSA 4～10ng/m1，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。

　　注：PSA 4～10ng/m1，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。

　　(3)前列腺穿刺针数：10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。

　　(4)重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下情况需重复穿刺。

　　1)PSA>10ng/m1，任何f/t PSA或PSAD。

　　2)PSA 4～10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检和影像学异常。

　　3)PSA 4～10ng/m1，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/m1或PSAV2>0.75/m1/年应再穿刺。

　　4)重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1～3个月。

　　5)重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1)～3)情况者，推荐进行2次以上穿刺。

　　6)如果二次穿刺阴性，并存前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理切片检查。

　　5.前列腺癌的其他影像学检查

　　(1)计算机断层(CT)检查：

　　CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。

　　(2)磁共振(MRI/MRS)扫描：

　　MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。

　　磁共振光谱学检查(magnetic resonance spectroscopy，MRS)是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。

　　(3)前列腺癌的核素检查(ECT)：

　　前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查 (特别是在PSA>20，GS评分>7等)，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。

　　6.病理分级 在前列腺癌的病理分级方面，目前最常使用Gleason评分系统。前列腺癌组织被分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1～5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。

　　分级标准：

　　Gleason l——癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长。几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。

　　Gleason 2——癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚。癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。

　　Gleason 3——癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长。癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。

　　Gleason 4——癌肿分化差，浸润性生长。癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。

　　Gleason 5——癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死。癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。