肝癌的放疗

放疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一,但过去其对肝癌的疗效不佳,主要原因是由于照射野太大而正常肝组织不能耐受肿瘤的根治剂量,使肿瘤未达致死剂量却对肝脏已经造成严重的损伤。但随着医学影像的进步,放疗技术的发展,使现代放疗在肝癌的治疗中逐渐占有一席之地。
肝癌的放疗历史回顾：
20世纪90年代前,多数国内外学者认为放疗对肝癌没有作用
国外肝癌的放疗概况
20世纪20年代初,国外学者开始探索肝癌的放疗,当时的结论是对肝脏行放疗是危险的,因此几乎没有关于肝癌放疗的报告。
50年代后,一些应用放疗治疗肝癌有一定疗效的报告开始出现。1950年,Pohle报告,1例巨大肝癌,放疗后可缩小至不能扪及并缓解1年。1956年,Ariel指出,由于肝脏血流量大,放疗可望有效,如果癌灶和放射野较小,正常组织也可耐受放疗。1960年,Phill等报告,如果肿瘤的照射剂量在20 Gy以上,肝癌患者的平均生存期为12个月。
但是,20世纪60年代后半期,国外学者多对肝癌放疗持否定态度。70年代后,肝癌放疗方面的文献略有增加。直到90年代,仍有许多学者认为放疗对肝癌的价值不大。因此,目前欧洲、北美等关于肝癌放疗的文献数量仍十分有限。
国内肝癌的放疗概况
国内关于肝癌放疗的研究先后经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射及超分割放疗等变迁。早期的放疗多采用全肝照射,少数患者虽有一定效果,但放疗后多伴发黄疸和腹水,放射性肝炎也不少见。此后,放疗发展为局部肿瘤区照射,疗效较前者有所提高,副作用也有所减少。
20世纪70年代以来,国内开展较多的是肝移动条照射技术。然而,有学者指出,移动条照射无论在理论还是实践上都存在严重缺陷,包括在肿瘤上分割照射野,同一时间的肿瘤内剂量分布不均匀,在正常肝组织修复的同时,肿瘤的放射损伤也得到修复;治疗周期长,且剂量计算相对复杂。因此,移动条照射近几年已被国内外多数学者摒弃。
鉴于以上原因,在20世纪80年代至90年代,放疗在肝癌的治疗中几乎消失,多数医生认为放疗对肝癌没有作用。
肝癌放疗技术的进步
三维适形放疗可准确地定位靶区,精确地实施放疗,现代放疗治疗原发性肝癌的时代已经到来
20世纪60年代,日本学者高桥正治就提出了三维适形放疗(3D-CRT)的概念。
90年代后期,放疗科医生开始尝试应用3D-CRT治疗原发性肝癌。目前实现3D-CRT的技术包括X刀和γ刀等,由于定位准确,避免了大范围照射正常组织,因此可给予肿瘤区低分割大剂量照射,照射剂量较以前明显提高。
此外,如果减少肝脏的照射体积,就可提高肿瘤照射的剂量,从而提高肿瘤的控制率。以诱发放射性肝炎为标准,全肝、半肝及1/4肝放射耐受剂量分别为30 Gy、60 Gy和95 Gy。另有研究发现,全肝、1/3~2/3肝、1/3肝放射耐受剂量分别为30 Gy/3~4周、48~52.8 Gy/3~4周和66~72.6 Gy/4~5周,而肝癌细胞致死剂量为60 Gy/30次。
肝癌的放疗治疗方式：
3D-CRT可单独应用,也可与经导管动脉化疗栓塞(TACE)联合。放疗的分割剂量可采用常规分割,即单次2 Gy,每周5次,以90%的等剂量曲线包围计划靶区(PTV),总剂量一般为55~65 Gy;也可采用国内多数学者提倡的大分割放疗,即单次剂量4~8 Gy,每日或隔日照射,总剂量为50~80 Gy。
肝癌的放疗适应证与禁忌证：
适应证包括:①癌灶<8 cm;②手术切除困难的肝门区肝癌;③合并肝硬化或其他内科疾病而不宜手术者;④术后有局部小范围复发者;⑤接受TACE后局部复发或残留者;⑥肝功能评价为Child-Pugh A级者;⑦如患者能耐受放射反应,无严重肝肾功能损害,无严重肝硬化和黄疸,无大量、中等量腹水以及无远处转移者,可行姑息放疗;⑧如黄疸、腹水由于肿瘤压迫肝门区引起,患者一般情况允许,也可行适形放疗。
禁忌证包括:①肝癌伴严重肝硬化或肝功能异常者,Child-Pugh分级为B或C级;②弥漫性肝癌或巨大肿块型肝癌;③炎症型肝癌,病情危险,不宜放疗。