胃癌前病变及癌前疾病

1.概述

　　胃癌中主要是腺癌,按癌组织及癌细胞的分化程度有高分化及低分化之分,胃的高分化腺癌指癌细胞分化程度较高,通常呈柱状,细胞排列比较整齐,形成不甚规则分枝管状,有的还形成乳头状,或为真乳头或为假乳头(前者指向管腔内突出 的癌细胞中间保存有间质轴心而后者仅仅是由癌细胞形成的突起),对这类胃癌近些年习惯于称它为"肠型胃癌"(intestinal type gastic
carcinoma);低分化腺癌系指癌细胞呈不定形或不规则形态,也不形成明显的管腔,而常常呈分散性生长浸润,或仅形成一些癌细胞条索,此即"弥漫型胃癌"(diffuse type gastric carcinoma).。肠型胃癌或高分化胃癌通常发生在明显肠化生的胃粘膜，而且其癌细胞的形态及酶谱与肠化生的带刷状缘的柱状细胞（吸收细胞）相似，因此，早年有的研究者提出胃的高分化腺癌或肠型胃癌与肠化生有密切关系，甚至认为肠化生是此类胃癌的癌前病变。现在人们普遍的看法是不能泛泛地说肠化生就是胃癌的癌前病变，最多的是其中的不完全性结肠型化生可能与胃癌的发生有关，关于肠化生问题，后面还要做进一步说明。胃粘膜的另一种上皮病变，即由高柱状并且通常带有刷状缘的上皮细胞所形成的腺瘤样隆起或偏平隆起病变，对这种病变日本的病理学者称之为“异型上皮”或“异型上皮巢”（atypical epithelium 或atypical epithelial lesion或ATP）。根据随诊及病理观察，看到这种异型上皮能发生癌变，而且多是高分化型腺癌，因而过去一二十年当中他们对这种异型上皮进行了广泛的研究，主伙它是胃癌的癌前的病变，但是在日本病理学界及消化病学界专注地对此种异型上皮进行研究，而忽视了胃粘膜其他与胃癌发生有关的病变，仅少数有眼光的病理学者逐渐开阔了研究视野。另一方面，欧美的病理研究人员，则是以Dylasia 的术语对胃粘膜一些与胃癌发生有关的病变进行了描述。

　　我国对胃癌癌前病变的研究工作起步较晚，1974年才开始有关于这一课题的研究报道。胃癌病理的研究人员，根据国际上对胃癌癌前病变研究中存在问题，进行了广泛而深入的研究，在全国范围组织了协作研究组，这一课题也被列入国家的“六五”及“七五”攻关课题。通过十余年的研究，提出了几种不同形态和不同组织发生的胃粘膜上皮异型增生病变，而且提出了这些不同的异型增生与各组织学类型胃癌组织发生的关系，即不仅进一步证实高分化腺癌的癌前病变，也找到了低分化及印戒细胞癌的癌前病变，虽然此项研究结果是初步的，但较之前人的研究更为广泛和更为系统。

2．胃粘膜上皮异型增生

　　我们将与胃癌发生有关的胃粘膜上皮病变称之为胃粘膜上皮异型增生（Epithelial dylasia of the stomach 或gastric dylasia），因为我们对这类病变的随诊过程 中，或在病理切片上看到有些异型增生发生了癌变，所以认为它们都是癌前病变。癌前病变是一病理学概念，它与胃癌的组织发生有直接关系，就是说这类异型上皮细胞已经具有了转变为癌细胞的细胞内和局部环境，在其不断增殖的过程中有可能转变为癌细胞。目前一般的看法是癌的发生有两个阶段，即初发阶段（initiation）及促进阶段（promotion），前者指在人体或动物体内已有癌细胞的形成，而后者指已经癌变的细胞由于某些化学或物理性作用而开始增殖并形成具体的癌肿，癌前阶段包括在前者之中，即体细胞由于致癌作用，在其遗传物质DNA的不断损伤和修复过程中，细胞发生突变甚至癌变，无疑，这时做为细胞遗传物质载体的细胞核染色体必将发生变化，并且反映到细胞的形态上。所以，异型增生上皮细胞的形态将发生改变，特别是其细胞核及染色体出现畸型，这也是病理医生在切片上常看到的细胞病变之一，然而这种改变，在目前还没一个准确的计量上的评价衡量一个变异细胞是属于癌前的细胞异型或已是具有恶性的异型性。虽然近年来，不少研究人员采用某种手段试图找出评价和衡量良性异型和恶性异型之间的区别，但这两者之间仍是有重叠的，例如流式细胞术研究的结果，四倍体，多倍体或不正倍体的出现，往往表明细胞的异型的界限，它并不能划分良性与恶性异型的界限，应用自动图像分析系统对正常胃上皮，不同程度异型增生以及胃癌的各项测定参数，包括结构的异型（如腺管的不规则程度和分枝的复杂）、腺管面积与间质之比、异性细胞胞浆与核之比等等，这些研究无疑对评价异型增生的异型程度以及对于评价其潜在恶性能提供一些定量的数值，但对每一个具体异型增生病变，特别是异型性明显的病变，仍不能成为一个划分良、恶性的绝对依据。除了上述的一些形态定量研究（morphometry）之外，近些年来也有不少研究人员企图找到一些比较有特征的癌细胞标志（marker），用以鉴别异型细胞的良、恶性。CEA是被应用最多的消化道为主的吕细胞标志。应用CEA的免疫组织化学方法检测胃癌及胃粘膜异型上皮的研究也有过一些报道，作者的观查结果是尽管有时在癌旁的“正常”胃上皮细胞也有阳性表达，但在异型增生上皮，多数有CEA的表达，有意义的是在比较轻度的异型增生上皮，CEA阳性的分布多具有极性，即多分布在细胞的顶端，在异型性较明显的上皮，CEA的分布有时呈极性消失现象，可分布细胞核周及胞质的任何部位，这一点与癌细胞很近似，但在高分化腺癌细胞，有时CEA的分布也呈极性，这就使CEA的表达做为区别异型增生上皮的良恶性质受到限制。