胃癌是由什么原因引起的？

　　胃癌的病因迄今尚未完全阐明大量研究资料表明胃癌的发生是多种因素综合作用的结果归纳如下

　　1.外界因素　胃通过饮食与外界接触某些致癌因素可发挥致癌作用

　　(1)N-亚硝基化合物：1956年Magee等证明二甲基亚硝胺有致癌作用并在大鼠成功诱发肝癌以后学者又相继证实有200余种亚硝基化合物在动物可以致癌有些也可在多种动物诱发胃癌在人类胃液中亚硝胺前体——亚硝酸盐含量与胃癌的患病率有非常明显的相关性现已知致癌的亚硝胺化合物有两大类：①N-亚硝胺;②N-亚硝酰胺前者多为挥发性经细胞微粒体的激活损伤遗传物质DNA才能显示致癌作用;后者则可直接损伤DNA故与胃癌发病的关系更为密切

　　自然界N-亚硝基化合物广泛存在腌渍食品酸菜含N-亚硝基化合物可随食物直接进入人体称外源性而其前体如二级胺和亚硝酸盐在自然界存在更广泛进入人体后在适宜的酸度(pH1～3)下经化学过程或在细菌作用下经生物合成过程形成亚硝基化合物称内源性生物合成过程更为重要催化这种合成的细菌有多种胃内环境有利于这些细菌生长时如胃酸过低等可间接促进N-亚硝基化合物合成

　　饮食因素对于胃癌发病的影响已受到各国肿瘤研究工作者的重视可能的饮食致癌因素为经常食用烟熏烤炙食品(含苯并芘)或腌渍食品酸菜(含N-亚硝基化合物)近年来的研究又提出了保护因素如牛奶动物蛋白新鲜蔬菜和一些水果等最近日本和美国胃癌发病率的下降都被归于饮食情况的改善但是饮食与肿瘤的关系及其致癌机制的研究是极其复杂的食物中既可能存在起直接作用的致癌物不论是自然存在或在食物烹调加工贮藏过程中产生的;食物摄入人体后也可能在体内一些因素作用下形成致癌物在致癌过程中有的物质起着启动致癌物的作用有的起着促癌或抑癌的作用而且还与人体内复杂的代谢生物转化过程交织在一起因此很难从这些复杂的因素中找到肯定的联系实验资料可用于评价饮食和代谢因素在人类胃癌发生中的作用如其结果与流行病学证据相一致时其结果才令人信服

　　我国胃癌综合考察流行病学组对国内胃癌高低发病区的调查结果表明胃癌与饮食关系密切在杂色曲霉毒素诱发大白鼠肝癌的实验中曾见到胃腺癌的发生从调查地区的主副食品及患者的胃液中可以检出杂色曲霉和构巢曲霉等真菌胃癌高发地区的检出率显然高于低发地区可以提示霉粮是一个与胃癌有关的危险因素

　　高盐的盐渍食品被认为是胃癌发生的另一种危险因素我国胃癌高发地区居民每人每年摄盐量为9kg以上而低发地区居民的摄盐量则为4～7.5kg对比调查还发现胃癌高发地区的食物品种多较单纯而低发地区的副食品种类多新鲜蔬菜豆类及动物蛋白的摄入量也多这可能表明胃癌与营养素失去平衡有关此外调查统计提示新鲜蔬菜进食量与胃癌调整死亡率呈负相关可以认为新鲜蔬菜是一种保护性因素新鲜蔬菜富含维生素AC和矿物质维生素A与上皮再生和维持其正常功能有关维生素C可阻断亚硝酸盐与仲胺在胃内合成亚硝基化合物已证实铁缺乏与Plummer-Vinson综合征有关后者与食管癌和胃癌的发生有关故铁缺乏与胃癌的发病有间接关系

　　(2)幽门螺杆菌(helicobacter pyloriHP)感染：近年普遍认为幽门螺杆菌感染与胃癌发病有关1994年WHO已将其列为第一类胃癌危险因子国内外流行病学调查资料表明胃癌发病率与HP感染率呈正相关HP感染者胃癌危险性较非感染者增高6倍同时发现胃癌高发区HP感染年龄提前我国兰州10岁以下儿童感染率已达40%～50%福建长乐市5岁以下儿童竟达50%明显高于低发区在正常胃黏膜中很少能分离到幽门螺杆菌而随胃黏膜病变加重幽门螺杆菌感染率增高;测定胃癌病人的血清发现其幽门螺杆菌抗体阳性率明显高于对照组为胃癌的危险因素HP参与胃癌的发生其机制是多方面的HP本身的代谢可以产生一些毒性物质如尿素磷脂酶等这些物质可以降低局部环境的酸性并导致上皮细胞损伤产生慢性萎缩性胃炎;另外HP感染造成胃黏膜炎性细胞浸润使氧自由基增多及多种细胞因子释放导致DNA损伤及细胞凋亡多项研究表明HP感染者其胃黏膜上皮细胞凋亡指数明显增高细胞凋亡刺激上皮细胞增殖或导致胃黏膜萎缩是胃癌发生的主要环节胃癌患者的HP感染率各家报道不一除与检查方法和抽样人群不同有关外可能尚与胃癌的病期病理类型病变部位有关Asaka等发现早期胃癌HP阳性者为93%明显高于健康对照者也高于晚期胃癌患者有人认为肠型早期胃癌HP感染率高于弥漫型早期胃癌但也有报告两者无明显差别Menegtti等分析了307例非贲门区(胃窦胃体胃底)胃癌患者HP血清抗体阳性率为81%～83%之间无显著差异但明显高于贲门癌患者表明胃癌与HP定居部位和炎症有关Parsonnet提出HP导致胃癌的3种假说：

　　①细菌代谢产物直接转化胃黏膜

　　②HP的DNA整合宿主细胞DNA

　　③引起炎症反应继而产生基因毒作用

　　目前大量研究资料支持第三种假说即以慢性活动性胃炎——慢性萎缩性胃炎——肠化——不典型增生——胃癌的模式发展现已公认萎缩性胃炎多与HP感染有关;HP与肠化的关系也多有研究Fontham等发现HP感染者肠化生的危险性是非感染者的4.7倍;一组用PCR法检测胃黏膜HP的研究结果显示异型增生组HP检出率为89.5%显著高于对照组(27.5%)Recananen对17例HP阳性异型增生进行治疗有7例随HP清除和炎症好转异型增生也消失因此多数学者认为HP主要是作为启动因子作用于癌变的起始阶段即在活动性胃炎萎缩性胃炎和肠化发展中起主要作用以后阶段是否起作用尚不清楚一般认为从接触病因到胃癌发生约需10～20年而从胃癌发生到胃癌发展而确诊又需相当长的时间研究表明HP可使上皮细胞增生活跃既与细菌的毒素(尿毒酶磷脂酶等)有关也与宿主的反应(多种细胞因子如TNF干扰素等)有关新近研究表明HP可促进胃上皮细胞凋亡而刺激代偿性增生一旦凋亡受抑癌变可能发生关于Parsonnet的其他两种假说资料尚少最近有人提出从慢性胃炎到胃癌发病的序列学说即慢性胃炎-萎缩-肠化-异型增生-胃癌而HP感染是慢性胃炎的最重要病因胃癌的发生是随着慢性胃炎进行性发展的一个多步骤多因素的过程HP是胃癌发生的一个重要危险因素它与宿主因素及多种外在因素相互作用相互影响最终导致胃癌的发生(图1)