胰腺癌的分期分型

　胰腺癌本身恶性程度高，晚期已出现远处转移和扩散，胰腺癌的有效治疗方法是手术治疗，但由于发现较晚只有五分之一的患者可能进行手术，放疗等局部性治疗效果不佳，胰腺癌对化疗敏感性差，由于西医方法效果不佳，在我国中医治疗被广泛应用，已初显成效，现已成为晚期胰腺癌的主要治疗方法。我们说，胰腺癌分期分型的目的是为了更好治疗胰腺癌，由于中医方法在胰腺癌治疗上的广泛应用，胰腺癌的分期分型也加入了胰腺癌的中医辨证分型，所以目前胰腺癌分型除了指西医病理分型之外，也指中医辨证分型，辨证分型对证治疗是中医的精华所在，中医的辨证分型对胰腺癌的治疗方法起到重要的指导性作用。下面将西医分期分型与中医辨证分型分述如下：

　　一、西医胰腺癌分期
　　西医分期多指国际胰腺癌TNM分期与临床分期：
　　1、国际胰腺癌TNM分期（UICC，1987），T指原发肿瘤情况，N指淋巴转移情况，M指远处转移情况。
　　（1）原发肿瘤（T）分期：
　　Tx：不能判断。
　　T0：无原发肿瘤证据。
　　T1：原发肿未超出胰腺。
　　T1a：肿瘤≤2cm。
　　T1b：肿瘤＞2cm。
　　T2：肿瘤侵犯十二指肠、胆道或胰腺周围组织。
　　T3：肿瘤侵犯胃、脾、结肠、大血管。

　　（2）小区域淋巴结（N）分期
　　N x：不能判断。
　　N 0：区域淋巴结无转移。
　　N 1：有区域淋巴结转移。

　　（3）远处转移（M）分期：
　　Mx：不能判断。
　　M0：无远处转移。
　　M1：有远处转移。

2、临床分期
　　Ⅰ期：T1 N0 M0；T1 NⅩ M0；TⅩ N0 M0；TⅩ NⅩ M0。
　　Ⅱ期：T2 N0 M0；T2 NⅩ M0；T3 N0 M0；T3 NⅩ M0。
　　Ⅲ期：任何T，N1，M0：。
　　Ⅳ期：任何T，任何N，M1。
　　胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期：①Ⅰ期：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；②Ⅱ期：肿瘤直径2.1～2.4cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移；③Ⅲ期：肿瘤直径4.1～6cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；④Ⅳ期：肿瘤直径大于6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润。

二、西医胰腺癌的病理分型

　　1.导管腺癌
　　导管腺癌占胰腺癌的80％～90％，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质。高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为粘液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性胞浆。此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别。中分化者由不同分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有的可出现实性癌巢。低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构，大部分为实性癌巢，细胞异形性很大，可从未分化小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细胞，有时可见到梭形细胞；在有腺腔样分化的少区域，可有少量粘液，肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。
　　2.特殊类型的导管起源的癌
　　①多形性癌：亦称巨细胞癌，可能为导管癌的一种亚型。由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞，甚至梭形细胞构成，有时可类似于破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列。
　　②腺鳞癌：偶见于胰腺，可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。肿瘤由腺癌和鳞癌成分。纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见。
　　③粘液癌：切面可呈胶冻状，极相似于结肠的胶样癌。光镜下，肿瘤含有大量粘液，形成粘液池。细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘。
　　④粘液表皮样癌和印戒细胞癌：在胰腺中偶可见到。
　　⑤纤毛细胞癌：形态与一般导管癌相同，其特点是有些细胞有纤毛。

　　3.腺泡细胞癌　
　　仅占1％，肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆、常位于基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。

　　4.小腺体癌　
　　为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下，肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的纤维间隔。细胞可为立方或柱状，核较为一致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。

　　5.大嗜酸性颗粒细胞性癌　
　　此型肿瘤罕见，其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆，核圆形或卵圆形，排列成小巢状。其间有纤维间隔分隔。电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。

　　6.小细胞癌　
　　胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞癌相似，约占胰腺癌的1％～3％。由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成，胞浆很少，核分裂很多，常有出血坏死，E免疫组化染色阳性，此型预后很差。多在2月内死亡。其起源尚不清楚。

　　三、中医辨证分型对证施治
　　辨证论治是运用中医理论，靠四诊所得信息做出诊断并定出治则、方药的思维过程。辨证论治是中医临床诊疗的基本特色，对证处方是中医治疗的基本方法，为中医学精华之所在。
　　许多中医专家认为脾虚是胰腺癌患者患病的根本，尽管有时有热毒、湿阻、痰凝、气滞血瘀表现，但都是在脾虚基础上衍生而来。胰腺癌属中医脾积、积聚、黄疸范畴, 其病位在脾。虽然目前胰腺的分型还不完全统一，但多针对脾虚病因，从脾论治。
　　临床研究报道：将中晚期胰腺癌30例分为脾虚湿阻型、邪毒内攻型、气滞血瘀型、和阴虚内热型4型，采用中医辨证治疗，在健脾方基础上加减应用，不但缓解病情、减轻症状，同时能使癌肿缩小，延长生存期。
　　临床研究报道采用调脾抑胰方治疗42例晚期胰腺癌，患者治疗后生存期均超过6个月，其中最长者已超过67个月，平均生存期16个月。

　　四、现代药理证明健脾为主中药对胰腺癌模型有确实疗效
　　从临床与实验的角度研究健脾为主中药抗胰腺肿瘤的作用。方法临床部分回顾性收集34例接受健脾为主中药治疗的病例,统计其1、3、5年生存率及中位生存期;实验部分选用胰腺癌裸小鼠皮下移植瘤为模型,分中、西及对照组,计算3组实验鼠平均瘤重、平均瘤体积及抑瘤率。结果临床病例1年生存率47.12%,3年生存率21.48%,5年生存率13.43%;实验鼠中药组抑瘤率32.6%,西药组抑瘤率41.45%。结论提示健脾为主中药治疗胰腺肿瘤具有确实的疗效。