肝门部胆管癌的手术治疗

目前肝门部胆管癌的治疗方法繁多,有手术切除、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗,但最有效的方法仍为手术切除。
肝门部胆管癌的手术治疗可分为根治性切除及姑息性切除两种，现分述如下：
根治性切除术：
随着影像学诊断技术的发展和手术技术的进步及治疗态度的转变,肝门部胆管癌的手术治疗切除率有明显的提高。1985年以前该病的手术切除率仅占10%,而目前手术切除率可达64.1％。肝门部胆管癌只有彻底手术切除,才能给患者提供唯一可能治愈的机会,且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术。因此,对于肝门部胆管癌的手术治疗应采取积极的态度,力争切除肿瘤。
根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润,侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶,并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。
姑息性手术
1、左侧肝内胆管空肠吻合术：一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管,与空肠吻合。该方法手术相对简单，但一般只能引流左半肝，大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用U型管引流，通过U管侧孔内引流，使全肝胆道起到引流减黄的作用。
2、右侧肝内胆管空肠吻合术：近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流术不需分离胆囊,创伤小,手术也较简单。
3、置管引流术：胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管，将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的。放置胆道内支架管的方法有：经皮肝穿刺胆道(PTD)放置内支架、经十二指肠镜(ERCP)放置内支架、经剖腹探查术中放置内支架、经外引流管运用介入方法放置内支架。近年来,随着介入治疗技术的发展,经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流,或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流,取得了良好的疗效。合金支架经胆管穿过肿瘤上、下端,使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。但记忆合金支架价格昂贵，而且一般基层医院难以开展。
4、U管引流：早在1964年就有人使用U管经胆总管再从肝穿出来治疗胆管癌。U管通过狭窄段近端和远端上侧孔，将胆汁从梗阻近端引向远端。但在临床实际使用中，U管多在结合肝内胆管空肠吻合术中应用，原因是单独使用U管引流很容易引起严重胆漏的并发症。为探讨使用一种更为简便的方法，既能发挥U管引流术方法简单，引流、换管方便的优点，又可以减少U管引流术引起胆漏的发生率，以及避免胆肠吻合术创伤大、并发症多、术后逆行感染机会大等缺点，笔者设计应用T管套U管的方法来解决U管从胆总管引出容易引起胆漏的问题，待术后2周，T管的瘘道形成，拔除T管，U管对接，通过U管完全起到内支架所起的内引流作用。该方法手术简单，术后并发症少，特别适合在一般的基层医院中使用。
5、外引流术：经剖腹探查证实肿瘤已不能切除，患者的一般状况不佳者，只要在肿瘤梗阻上方的胆管能够显露一空隙，即可选择植入Ｔ型或Ｙ型管引出腹壁作外引流。该方法的优点是操作简单，能在一定程度上引流胆汁，起到减压、减黄的作用。缺点是胆汁丢失量大，易发生水、电解质紊乱，营养状况每况愈下，达不到提高生活质量和延长患者生存期的效果。
6、原位肝移植术(OLT)：肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点,故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植,胆管重建,并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合,最大限度的切除患者的近端胆管,防止复发。肝门部胆管癌肝移植术的适应证为:①已确诊为国际抗癌协会分期(UICC)Ⅱ期患者,剖腹探查无法切除者;②拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润,只能做到Ｒ1或Ｒ2切除者(Ｒ0切除:切缘无癌细胞;Ｒ1切除:切缘镜下可见癌细胞;Ｒ2切除:切缘肉眼可见癌细胞);③手术后肝内局部复发者。国外报道，行全肝切除加原位肝移植术，术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。