肺癌的化学治疗

化学治疗 近二十多年来，肿瘤化疗发展迅速，应用广泛，从目前国内外资料看，对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告，对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高。近年业，化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。 表1 单药对不同病理类型肺癌的有效率 药物小细胞癌％鳞癌％腺癌％大细胞癌％ 环磷酰胺 38 20 20 23 异环磷酰胺 63 27 23 36 CCNU 15 30 20 17 ACNU 38 16 17 － 长春新碱 42 10 20 0 长春花碱酰胺 24 13 29 20 鬼臼乙叉甙 40 25 12 0 阿霉素 30 20 15 25 表阿霉素 57 7 7 － 氨甲喋呤 30 25 30 12 甲基苄肼 63 27 23 36 顺铂 17 19 19 19 碳铂 41 7 7 7 （二）小细胞肺癌的化疗 由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。 1、适应征 （1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者。 （2）KS记分在50～60分以上者。 （3）预期生存时间在一个月以上者。 （4)年龄≤70岁者。 2.禁忌症 （1）年老体衰或恶病质者。 （2）心、肝、肾功能严重障碍者。 （3）骨髓功能不佳，白细胞在3&time109／L以下，血小板在80&time109／l（直接计数）以下者。 （4）有并发症和感染发热、出血倾向等。 3.常用方案：除特殊情况外，一般不采用单药治疗。国际上及全国协作组在临床上推荐的较有效的方案有： （1）CAO（上海市胸科医院）。 环磷酰胺 1000mg/m2 静脉注射，第一天 阿霉素 50－60mg/m2 静脉注射，第一天 长春新碱 1mg/m2 静脉注射，第一天 每三周为一周期，每2－3周为一疗程 (2)COMVP(全国化疗学会协作方案) 环鳞酰胺 500－700mg／m2 静脉注射第1、8天 长春新碱 1mg／m2 静脉注射第l、8天 氨甲喋呤 7－14mg／m2 静脉或肌肉注射，第3、5、10、12天 鬼臼乙叉甙 100mg／m2 静脉滴注，第3～7天 每三周重复一次，2～3周期为一疗程 3.ECHO(M、D，Auderson医院及肿瘤研究所) 鬼臼乙叉甙 100mg， 静脉滴注(3小时)，第3－5天 环鳞酰胺 1000g／m2静脉滴注(1小时)第l天 阿霉素 60mg／m2静脉滴注(15—30分)第l天 长春新碱 lmg／m2静脉滴注(15－30分)第1、8天 每3周为一周期，3周期为一疗程 4．CMC(NCI／VA上海胸科医院) 环鳞酰胺 500mg／m2 静脉注射，每周一次x3或1000～1500mg／m2 静脉注射，第二天CCNU 50～70mg／m2 空腹口服，第一夜 氨甲喋呤 10mg／m2 静脉推注每周2次x6或30mg／m2第2天 每三周为一周期，2～3周期为一疗程 5．CV(I、E Smith，1987) 碳铂(carboplatin)300mg／m2，静脉滴注，第l天 鬼臼乙叉甙100mg／m2，静脉滴注，第1～3天 每4周为一周期，4周期为一疗程 手术前、后化疗，对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人，应尽可能将原发灶切除，去除局部复发之可能性。术前化疗一般以2～3个疗程为宜，防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难。术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。术后化疗对术后长期生存率影响较大，必须强调应用，一般赞成化疗4～6个以上周期。如化疗虽然有效，但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。 (三)非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。 1．适应征： (1)经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期及术后复发转移者，或其他原因不宜手术的I、Ⅱ期病人。 (2)经手术探查、病理检查有以下情况者：①有残留灶；②胸内有淋巴结转移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。 (3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。 2．禁忌征：同小细胞癌 3．常用方案：单药治疗对非小细胞肺癌的有效率很低，故应采用联合化疗。(1)CAP： 环磷酰胺 400mg／m2 静脉注射，第l天 阿霉素 40～50mg／m2静脉注射，第l天 顺铂 40～80mg／m2静脉注射，第1天 每三周为一周期，2-3周期为一疗程 注射顺铂前，给病人输5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖盐水500m1，再将顺铂在l～2小时内滴入，半小时后口服速尿20mg，继续滴注林格氏液500mI和10％氯化钾10m1。为防止和减轻呕吐，可同时滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或静脉滴注灭吐灵(总量40～90mg)。 (2)MFP： 丝裂霉素 5—6mg／m2，静脉滴入，第1、15、29天 氟脲嘧啶 500mg 静脉滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天 顺铂 30mg 静脉滴注，第3～5天，24～26天 每6周为一周期，每2～3周期为一疗程 (3)CAMB 环磷酰胺 500～700mg／m2，静脉注射，第l、8、15、22、29、36天 阿霉素 40mg／m2 静脉滴入，第l、22天 氨甲喋呤 7～14mg／m2 静脉滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天 平阳霉素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天 每6周为一周期，2～3周期为&mdashmdash;疗程。 (4)PE： 鬼臼乙叉甙 100mg，静脉注射，第l－5天 顺铂(DDP)80mg／m2，静脉注射，水化第l天，每4周为一疗程。 尚有合用阿霉素50mg／m2，静脉注射，第2天 胸腔及心包腔内注射时，应尽可能抽尽积液而后注入药物。 但为防止纵隔摇摆，每次抽液以不超过1000m1为妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上无效应改换药物。中等以上积液应作闭锁引流或插入细硅胶管用水封瓶引流，待液体排尽后注入药物，然后夹管，24～48小时后拔管。可选用的药物有： (1)免疫调节剂：短小棒状杆菌(CP)7mg溶于生理盐水40～60ml中。约80％的患者经一次注射后，即可有效。 (2)化疗药物： ①M：丝裂霉素5～6mg／m2，容于生理盐水20～40ml中。 平阳霉素：10～20mg，溶于生理盐水20～40ml中。 顺铂：50～80mg溶于生理盐水20～40ml中。 ②CP： CTX 500mg／m2，溶于生理盐水20～40ml中。 DDP 50mg／m2溶于生理盐水20～40ml中。 以上药物可以联合或单药注入胸腔。用单药时，剂量可加大l／3，注入后应嘱咐病人卧床休息，并每5～10分钟变换体位以使药物均匀分布，与胸膜充分接触。心包腔注射药物应适当减低l／3剂量，或选用局部反应较轻的药物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人于注药l～3次后胸腔积液可望控，对心包积液也可有一定疗效。 (四)肺癌化疗注意事项 1．目前，肺癌的化疗一般不能达到根治，故在化疗的一定阶段，可能时应配合手术或放射治疗，以加强肿瘤局部或区域性控制。同时，化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对肺癌的化疗来说，一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的，疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大，尽可能争取达到完全缓解。 2．疗程的间隔，由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周，每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4～6周进行，但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程。 3．化疗过程中的停药或换药指征。 (1)治疗1～2疗程病变仍进展，或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。 (2)毒性反应达3～4级，对病人健康有一定威胁。 (3)有并发症发生，如发热＞38度，或有出血倾向等。 (4)病人一般情况迅速恶化，出现恶病质。 五、肺癌并发征的化学治疗 (一)上腔静脉综合征的化疗 肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术，应尽力争取手术，可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期，失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药，可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以单用，也可以联合化疗，相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗，因放疗可引起组织水肿，上腔静脉阻塞加重，症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗，在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素，如给予氢化考的松100～200mg静脉滴入，或强地松5～10mg口服，与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2～5个月。 (二)肺癌脑转移的化疗 脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移，而颅内转移灶又为单个病灶，又可以开颅手术。并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移，行脑转移灶手术切除，术后配合化疗、放疗，现已存活18年。 对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定，但要看药物是否能透过血脑屏障，如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障，对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状，但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的，可作颈内动脉插管(经颈浅动脉或甲状腺上动脉)滴注作用迅速的抗癌药物。 (三)肺癌引起的胸腔积液的化疗 肺癌在诊断时有1％的患者合并有胸腔积液，己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种： 1、氮芥：在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽(亦有安放细导管的)，按0．4mg／kg，用生理盐水200m1稀释，一次注入胸腔，一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体位，持续15分钟左右，以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次。有效率为55％～87％，每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。 2．阿的平：其反应率约64％～88％，该药可使胸膜腔出现炎症粘连，间隙消失。开始可用50～100mg溶在lomI盐水中注入胸腔，如果病人反应不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液体减少为止。也可用600～800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛，尚有部分病人出现低血压。 3．四环素类：四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗。一般是在胸腔安放一个密闭导管，将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔，再用10m1生理盐水注入清洗管道，钳闭导管6小时并同时不断的变换体位，然后将引流管接负压吸引大约24小时左右，确定无液体后再拔出引流管。据报导病人对其他药物(氮芥等)无效时，用此法成功地控制了液体增长3～19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg，2周内胸腔内注射2～3次，液体可以完全消失。 4.其他：自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好，胸腔内一次量为6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有胶体金（198Au）胶体磷（32P)及小儿麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。