内镜剥离术治疗胃癌适应证

　　内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段。在微创技术下，通过ESD可完整大块地切除病变，同时一并“扫净”部分黏膜下病变，实现根治肿瘤的效果。

　　早期胃癌(EGC)是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。外科剖腹胃癌根治术及淋巴结清扫术是治疗EGC的一种有效手段，5年生存率达96%以上。近年来开展的EGC内镜黏膜下剥离术(ESD)不但治疗效果与外科剖腹手术相似，而且又能使大部分患者免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量的严重影响。

　　外科胃癌根治术及淋巴结清扫术以前曾被认为是EGC的首选治疗，但手术并发症发生率、死亡率较高，而且严重影响患者术后的生活质量。研究已证实，淋巴结转移发生率很低的EGC适合于内镜治疗。1984年内镜大块黏膜活检技术的出现推动了临床上广泛运用内镜黏膜切除术(EMR)治疗EGC，但由于EMR存在一些不可避免的技术缺陷，如对于大病灶、合并溃疡或瘢痕的EGC，EMR一次往往难以完整切除，术后难于明确胃癌浸润深度及判断是否存在淋巴结转移等，EMR术后不完全切除率和肿瘤残留复发率均较高，因此日本胃癌学会EMR治疗适应证至今仍限于分化型无溃疡形成的<20 mm 黏膜内癌。1994年日本国立癌症中心医院Hosokawa和Yoshida设计并开始使用玻璃绝缘头的IT-knife治疗EGC，从此EGC内镜治疗由EMR时代进入了内镜黏膜下一次性整块切除时代，但直到2004年此项内镜技术才被正式命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)。

　　ESD优势突出　　ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证，与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较，ESD具有以下明显优势：　　⑴个体化治疗，针对性强。ESD治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。　　⑵创伤小，患者易耐受。　　⑶同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。　　⑷可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组织病理标本，提供肿瘤精确的组织学分期，明确肿瘤的浸润深度、分化状态，明确是否存在淋巴和血管浸润，预测是否存在淋巴结转移等高危因素。　　⑸与EMR相比，ESD可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来，一次性完整切除率达到96%以上，明显减少了肿瘤的残留和复发。

　　EGC适应证 　　目前日本采用ESD治疗EGC扩大适应证为：　　⑴肿瘤直径≤20 mm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌；　　⑵不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；　　⑶肿瘤直径≤30 mm，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌；　　⑷肿瘤直径≤30 mm，无合并存在溃疡的分化型SM1黏膜下癌。年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应证。

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