小肝癌的误漏诊原因分析及对策

　　在我国，肝癌有较高的发病率。中晚期肝癌的治疗效果相对较差，随着现代医学的飞速发展，肝癌的早期治疗技术已日聚成熟，小肝癌治疗效果也较为满意。为提高肝癌患者的生存期和生存质量，作为影像医学工作者，就要求我们通过各种影像诊断技术提高早期肝癌的诊断准确率。

　　1 资料及方法

　　1.1 一般资料：本组12例，男8例，女4例；年龄35～75岁，平均年龄58.5岁。经手术病理证实的有11例，随访证实1例。B超提示肝占位5例，AFP阳性4例。

　　1.2 方法：采用GE-CTe 螺旋CT机。造影剂选用安射力100ml，用高压注射器经肘静脉以2.5～3mls速度注射。扫描范围从膈顶到肝脏下缘，层厚、层距7mm，病变区行层厚、层距3～5mm薄层扫描。

　　2 结果 　　本组漏诊6例，误诊6例，其中误诊为血管瘤3例，误诊为肝囊肿1例。误诊为肝增生性结节2例，误漏诊时间最长4个月。均为单发结节。

　　3 误诊原因

　　3.1 技术性原因

　　3.1.1 肝CT检查仅仅进行平扫而未作增强扫描，这是极不负责任的; 因为部分病灶CT值与正常肝实质相似，尤其是伴有肝脂肪浸润或肝硬化时，单纯平扫正常无特异性。

　　3.1.2 虽然作了CT增强扫描但未行动态观察而误诊;虽然作了动态增强CT扫描，但是观察不全面。

　　3.1.3 增强扫描方式和方法直接影响SHCC的显示率。正确认识SHCC的特征是诊断的关键，对SHCC的诊断，平扫的敏感性最差，必须作增强扫描检查。对常规CT平扫和增强扫描时呈等密度病灶应提高其认识，由于SHCC瘤细胞分化程度的不同，此类SHCC是由于肝动脉血供不足，癌细胞大多数分化良好，故平扫呈等密度，增强后动脉期仍为等密度，而CT扫描有时仅抓到1层～3层动脉单期，而没有作其他期扫描，因此应加强对SHCC血流特点来分析SHCC的CT表现，故扫描时应尽可能行CT双期扫描，对于临床上高度怀疑SHCC，尤其AFP多次或持续升高者，经US、CT甚至MRI等常规检查不能发现病灶者，需进一步行CTA或CTAP检查，以提高小病灶检出率。

　　3.2 客观原因

　　3.2.1因机器条件限制，有的医院的CT机扫描速度慢，加上增强扫描无高压注射器应用，无法对病灶进行双期或三期扫描，难以得到动脉期SHCC增强峰值的CT图像。以及增强时没有对病变最大层面实施扫描，并作适当延迟扫描，以揭示病变血流动力学特征。

　　3.2.2 由于小肝癌一般直径小于3.0cm。对临床症状轻微、体检的人员检查时警觉性不够，观察不够细致是误漏诊的最常见的原因。

　　3.2.3 由于病灶位于肝的边缘、位于胆囊窝、左外叶等特殊部位。由于呼吸原因或邻近组织结构造成伪影，使病灶的形态和边缘显示不清，影响观察。

　　4 讨论 　　近年来，随着多种技术的应用，尤其对肝占位性病变有较高诊断能力的MRI的逐渐普及，CT漏诊已不鲜见。由于许多病人因CT结果阴性，而未作进一步检查，实际漏诊率更高。究其原因错综复杂，本文拟从以下几个方面对此作一初步探讨，提出对策以减少肝癌的误漏诊:

　　4.1 病变方面：多数情况下，肝恶性肿瘤平扫表现为低密度，增强早期有一过性强化，延迟扫描则为中等低密度，当病灶有出血或较多含铁血黄素聚集，或和背景肝内脂肪沉积较多时，灶肝密度差可明显缩小，甚至呈等密度，此时完整识别肿瘤困难较大，但仔细分析残存肿瘤征象，如门脉期比实际肿瘤体积小得多的点状或小结节状密度略低灶。对中低档CT机而言，由于分辨率的限制，2cm以下小灶常难以显示，即使平扫发现了病灶，由于呼吸幅度不均造成的跳扫，增强时也很难捕捉到病灶的有关信息。我们体会，对这些病例有条件的话最好用螺旋扫描或MRI检查。 　　病灶形态学在漏诊中意义也较大，本文结果表明，小肝癌结节型是最常见的漏诊类型，CT上常表现为小圆形或类圆形，在分辨率不高的中低档CT上易漏诊，结节型肝硬化与原发性肝癌的关系已很明了，值得注意的是，由于肝硬化的质地较硬，限制了肝癌的生长，加上与肝硬化伴随的脂肪沉积，使肝硬化基础上的肝癌常常表现不典型，特别是肝硬化的病人会合并有再生性结节和增生性结节，应引起充分的重视。

　　4.2 技术方面

　　4.2．1 扫描时机：有些研究表明，增强扫描的最佳时机是注药后100s以内，而移动式单层扫描每层扫描及重建时间较长，约为10～20s，加上注药速度较慢，得到的多是平衡期图像;螺旋扫描则不然，由于能在20s内完成全肝扫描，可得到动脉期、门脉期或平衡期中任一期相的图像，过去对各个期相诊断价值的认识不多，常常片面追求动脉早期像，而该期肝实质尚无强化，对少血管肿瘤而言，灶肝密度比增加不明显。

　　4.2．2 扫描技术：①扫描野不全和呼吸幅度不均是最常见的漏扫原因:前者常因节约扫描层面数的动机，后者则是病人配合不当所致，应当讲检查前，如果对病人做适当的训练，检查中多扫几层，这两种原因导致的漏诊都是可以避免的;②窗位使用不当:笔者体会对中高档CT而言，由于抗伪影能力强，可常规应用窄窗技术(窗位200±50HU左右)，但对中低档CT机器，则窗位应适当放宽(如250～350HU)，窗中心应以背景肝密度为参照，一般40～55HU为佳;③斜位扫描:对左外叶病灶，为避免胃内“气液面“界面伪影的干扰，必要时可行侧斜卧位扫描。

　　4.2.3 设备限制：在我国，还有不少中低档CT，分辨率不高，抗运动伪影和胃肠道内界面伪影的能力均不强，对左外叶和右叶肋缘内侧病灶易漏诊，适当降低口服造影剂浓度，检查中强调屏气技术，可在一定程度上减少上述区域的漏诊，至于呼吸不均造成的2cm以下小病灶的漏诊，笔者认为，若经训练仍不能解决，则不必过于苛求，与密度和解剖分辨率不高一样，均应视为是中低档CT机自身的技术局限性。但在螺旋CT就很好解决这个问题。虽然CT在肝占位诊断中举足轻重，我们认为，只有充分了解肝肿瘤影像学的病理基础，认识其不典型表现的内在规律，熟悉各代CT的技术特点，合理操作，才能有效地减少误漏诊的发生。

　　4.3 临床随访：我们认为除了简述几条对策外，对已发现肝占位病变，一时难以确诊者应密切随访。肝内直径在3cm以内的SHCC的肿块体积的倍增时间为四个月。故随访的时间应在四个月以内为宜，同时注意AFP与其它的肿瘤标志物的检查。

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