胰腺癌肝转移合并血小板增多一例

　　血小板增多症（Thrombocythemia）分原发性和继发性两类，原发性血小板增多症原因不明，多见于成人，血小板计数常在800×109/L～1 000×109/L以上且形态功能异常，有出血倾向和栓塞症状。继发性血小板增多症的原因很多：病毒、细菌感染、外伤、出血、营养缺乏、肾病、肿瘤与遗传性疾病等。我院收治1例胰腺癌肝转移患者合并继发性血小板增多症，现报告如下。

　1 临床资料

　患者，男性，39岁，因胰十二指肠切除术后7个月伴发热3周，于2005年7月26日收入院。患者2004年12月9日因“右上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染4周”于我院诊断为胰头癌，2004年12月16日于全麻下行胰十二指肠切除术，术中见胰腺头增大，可扪及大小约5.5cm×5.0cm×3.0cm质硬肿物，侵犯肠系膜上静脉，行胰头十二指肠切除术，术后病理报告：胰头中分化腺癌Ⅲ期（T3N1M0），肿物无明显包膜，呈浸润性生长，破坏胰头大部分胰腺组织，肿物穿透胰腺被膜与十二指肠粘连，穿透十二指肠肌层达粘膜下层。术后给予4个周期化疗，方案为GCF（吉西他滨1 000 mg/m2+5?Fu 500mg/m2+甲酰四氢叶酸钙200mg用静脉注射），每周1次，连续3周，休息1周，间隔6～8周进行下一疗程化疗，CA19?9稳定于80～140u/ml之间。此次入院前3周患者无明显诱因出现发热，以午后最明显，体温在38℃～39℃之间，最高达40.2℃，伴寒战，在当地医院考虑可能存在感染给予广谱抗菌素治疗2周，但是患者体温出现持续发热，经更换多种抗菌素均无效。入院查体：体温38.4℃，皮肤巩膜无黄染，腹软无压痛，未见皮肤瘀斑与出血点，肝脾肋下未及，腹部未扪及肿物。实验室检查：白细胞4.5×109/L，中性粒细胞65.1%，血色素110g/L，血小板543×109/L。凝血酶原时间13.5s（正常值11s～14.5s），活动度93%（正常值70%～120%），纤维蛋白原316mg/dl（正常值200mg/dl～400mg/dl），活化部分凝血活酶时间36.5s（正常值28s～43.5s），D?二聚体0.11mg/ml（0～0.5mg/ml）。总蛋白73.3g/L，白蛋白43g/L。血钾4.2mmol/L，血钠137mmol/L，血氯99mmol/L。癌胚抗原2.41ng/ml（正常值0～3.4ng/ml），CA19?9 431u/ml（正常值0～35u/ml）。胸片：双肺未见异常。腹部B超：肝左叶多发实性肿物，直径1～2cm，边界清楚，考虑为胰腺癌肝转移。腹部CT：肝脏多发转移，腹主动脉旁淋巴结肿大。血、尿、便与痰培养均为阴性。应用萘普生（250mg 每12小时1次）可以有效控制患者体温在37℃以下。请风湿免疫科及血液科会诊排除相关疾病，结合病史及实验室检查考虑患者持续发热与胰腺癌肝转移有关。患者此次入院后给予GCF化疗（吉西他滨1 000mg/m2+5?Fu 500mg/m2+四氢叶酸钙200mg静脉注射），化疗后患者体温即恢复正常，复查白细胞3.0×109/L，中性粒细胞60.2%，血色素113g/L，CA19?9 248 u/ml（正常值0～35 u/ml），血小板下降至402×109/L。化疗结束1周后血小板复又上升至481×109/L，目前仍在随访中。

　2 讨论

　临床上肿瘤导致的继发性血小板增多症占所有病因的1/3。常见肿瘤包括：肺癌、乳腺癌、卵巢癌与白血病等［3］。继发性血小板增多症中血小板形态、功能与生存时间一般正常，血小板计数大多在400×109/L～1 000×109/L。本例患者诊断为胰腺癌肝转移后出现血小板升高，最高达543×109/L，给与全身化疗后血小板计数一度下降至402×109/L，但是随肿瘤进展血小板计数重新升高。

　本例患者原发肿瘤转移后出现血小板增多症，考虑与多种细胞因子的产生有关，包括血小板生成素（TPO）、IL?6以及巨噬细胞集落刺激因子等。研究发现，合并有血小板增多症的肿瘤患者血清中TPO水平也同步增高。手术切除病灶后，血小板与TPO水平均下降，血小板增多症可能是反应肿瘤负荷的重要指标。

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