肝段切除术治疗原发性肝癌

　　原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率次于胃癌，位居我国第2位。目前治疗方法多样，肝切除是肝癌治疗的首选方法。肝癌的发生与复发同乙型肝炎和（或）丙型肝炎病毒所致的肝硬化有密切关系。保留正常的肝组织是预防术后肝功能衰竭的重要措施。根据Couinaud的现代肝脏解剖学概念，完整的肝段切除可以使肝功能损害降至最低，这也符合肿瘤微创外科的治疗原则，即彻底清除病灶，缓解疼痛，又减少了病人机体和心理创伤。

　　1 解剖基础 　　Couinaud最初把肝脏分为8段，每个段可视为功能和解剖上是一个独立单位，由于每个段可独立或和相连的段一起切除，这对肝脏手术的改进产生了重大影响，从而也提高了肝脏手术的安全性[7]。后来Couinaud对肝内解剖又作了进一步的研究，并在1989年发表了肝脏9段的报告[8]，这在解剖和临床应用上都有重要的意义。肝脏由主肝和肝背扇区2部分组成，主肝由II段至VIII段组成，肝背扇区由I和IX段组成。 　　主肝部分为半肝、区和段3级。①正中裂将肝分为左右半肝，直接分开相邻的左内叶（IV段）与右前叶（V段和VIII段），正中裂在肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线；在肝脏面，经胆囊窝中份和经横沟入腔静脉沟。②左叶间裂内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢状部走行，分开左内叶（IV段）和左外叶（II段和III段），左叶间裂在肝膈面为肝镰状韧带附着线左侧1cm范围内与下腔静脉左壁的连线，于脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。③左段间裂内有肝左静脉走行，分左外叶为左外上段（II段）和左下段（III段）。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。④右叶间裂，内有肝右静脉走行，分开右前叶与右后叶，右叶间裂在肝膈面为下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外中1/3交点的连线，转至脏面，连于肝门右端。⑤右段间裂在脏面为右端至肝右缘中点连线，转至膈面，连于正中裂。此裂相当于肝门静脉右支主干平面，既分开右前上段（VIII段）和右前下段（V段），又分开右后上段（VII段）和右后下段（VI段）。 　　肝背扇区由I段和IX段组成一独立单位，它位于肝脏后面的中间部分，背裂将尾状叶与左内叶和右前叶分开。它上起肝左、中和右静脉出肝处（第二肝门），下至第一肝门，在肝上极形成一弧形线[10]。刘允怡等[11]认为认识肝背扇区解剖有重要的临床意义：①肝I段和IX段作一单元来处理，可减少肝切除或劈裂式肝移植的受损范围和出血量。②由于VIII段和IX段界限又以准确划分，肝VIII段切除技术上存在一定困难，而肝I段切除比较容易。③由于肝I段和肝IX段胆管分支小而短，直接连接肝门部胆管，易被侵犯，肝门管胆管癌应一并切除肝I段和肝IX段。

　　2 肝段切除的方法 　　规则性肝切除术是指按解剖上的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织，这种方法也叫解剖性肝切除术。肝癌病人大部分伴有硬化，肝硬化病人手术死亡原因主要是肝功能衰竭和出血。以前常采用不规则性肝切除，其主要缺点是切除范围往往不足，这种手术常在手指触摸指导下完成，对肿瘤范围（尤其是深度肿瘤）估计不足。切缘有癌，难以达到根治性切除的标准。肝癌手术切除目的，主要是保证切缘干净无瘤和确保病人有足够的肝脏，肝段切除符合以上要求。刘允怡等认为肝段切除术优点如下：①段界面中没有大的血管和胆管，断肝通过无血管界面可减低术中出血。②由于不会破坏大血管和胆管，就避免了术后残肝有缺血或坏死，减低术后并发症。③术前和术中决定要切除的肝段，可保证切缘足够和保留最多的非肿瘤组织，减少术后肝功能衰竭。④最符合对付肝内肿瘤播散的手段，减少术后复发。肝癌早期通常存在一个肝段内，肝内播散是由于肿瘤侵犯门静脉所致，这种播散形式可发展为同一肝段，同一肝叶或对侧肝；由于早期卫星灶和主体肿瘤位于肝段。国外Hasegawa等比较了解剖性肝段切除组（n=156）和非解剖性肝切除组（n=54）的5年生存率，解剖性肝切除组采用了联合肝段、肝段切除和亚肝段切除，解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是66%和35%，而非解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是34%和16%，两组比较有显著性差别（P＜0.01）。Miyagawa等研究也认为肝段切除术也是肝切除术中一种重要方法，可提高生存率。所以，以肝段为本的肝癌切除是最有效的手术方法，其具体术式有3种：①表面解剖标志加术中超声，这种方法是以表面解剖和术中超声追踪肝静脉和门静脉分支，然后决定肝段的范围，再在肝表面以电刀标出需要切除的肝段界线。然后离断肝实质，在肝内显露相关肝段血管和胆管，加以结扎，这是主要的肝切除方法。Torzilli等研究报道B超引导下的肝段切除法是肝癌切除的重要方法，可减少术中出血和保留尽可能多的肝组织，降低术后肝功能衰竭的风险。蔡建强等认为术中应用B超引导下对肿瘤组织所在的肝段进行解剖分离行肝段或段内切除，术中暴露管道清晰，切缘确切安全，术中及术后并发症发生率低，优于传统肝癌切除法。②解剖第一肝门法，在第一肝门解剖出门静脉、肝动脉和胆管左右分支，在右向上解剖可分离出V和VIII段（肝右前前区）分支，还可分离出VI段和VII段（肝右后区）分支。在左方向上解剖可分IV段、II段和III段分支。再往肝内解剖可分出肝内每一个段的分支。在阻断血管入流后，拟切除的肝段颜色会发生改变。然后结扎相关的血管分支后，再离断肝实质。③影像学与染色技术相结合法，这种方法是依据待切除肝段是由一门静脉分支供血的理论。Makuuchi等[18]应用B超引导下的肝段染色技术精确指导肝切除，取得了好的疗效。简志祥等[19]认为在原发性肝癌治疗方法中，国内外公认手术切除的效果最佳，其研究显示B超引导下肝段染色指导肝切除术结合术中肝段门静脉阻断灌注化疗药物较一般肝切除术治疗肝癌的效果明显有效。肝段切除加化疗组术后2年肝内复发率明显低于一般肝段切除组（P＜0.05）。肝段切除术对余肝影响少，对肝功能影响不大，术后并发症少，恢复快，可改善病人的生活质量。肝癌细胞可通过门静脉系统导致肝内微转移，肝段切除术可将肝段内可能存在的微小转移灶一起切除，阻断肝癌所在肝段的门静脉，可有效降低术中挤压肝组织造成肝癌经门静脉播散的可能性[20]。国外学者[21，22]研究报道肝癌术中和术后输血可促进肝癌复发，肝段切除术可减少术中出血，这可降低肝癌病人的费用和提高治疗效果。

　　3 展望 　　近年来，随着影像技术的发展，外科医生对肝脏解剖结构的进一步认识和手术技巧以及综合判断处理能力的不断提高，肝段切除病例逐年增长。以肝段为本的肝癌切除术比不规则性肝切除术好，肝段切除术治疗肝癌应该成为主流，但对于肝段交界处肿瘤和肝边缘的小肿瘤应采用不规则性肝切除。

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