关于乳腺癌的辅助化疗

　　1.指征　辅助化疗对可使绝经前和绝经后可手术乳腺癌患者的局部区域的复发年降低的百分率分别为35%和19%；使死亡年降低的百分率分别为26%和11%。对于浸润癌术后化疗指征的研究结论是，无论腋淋巴结状况、肿瘤激素受体表达状况如何，以及是否给予TAM治疗，接受化疗的病例死亡率均明显降低。其中年轻患者（<50岁）、腋淋巴结转移阳性者受益大，腋淋巴结阴性病例的10年生存率绝对受益是7%；腋淋巴结阳性病例的10年生存率绝对受益是11%；肿瘤组织ER阴性者化疗益处相对大。

　　然而，临床实践应该思考的问题是：由于I、II期乳腺癌患者不予化疗的话，预期远处转移的危险性为25%~30%，也就是说，如果对于I、II期乳腺癌患者一律给予化疗的话，预期受益的人群为30%左右，但是通过化疗仅使治疗失败降低＜50%，说明化疗的绝对受益人群＜15%。因此，在没有绝对可靠的筛选指标的今天，对于乳腺癌患者的群体，在化疗指征的选择上，我们有必要校正“宁左勿右”的治疗理念。　　2.一线方案的选择　CMF（CTX+MTX+5-FU）及CAF（CTX+ADM+5-FU）方案是公认的乳腺癌辅助化疗的一线方案。CMF方案的疗效＝内分泌治疗[激素受体HR（+）]，目前应用的越来越少，多应用于腋淋巴结转移（-）、 年龄＞55岁（绝经后）、HR（+）。CAF方案是主要的一线辅助治疗方案，与 CMF方案比较，可使DFS提高5%±；对有复发转移高危因素的患者[腋淋巴结转移达II期水平以上；绝经前；HR（-）]，含紫杉类等新药的方案一线应用，与CAF方案比较，可使DFS提高5%±，应用越来越多。基于进一步提供疗效或降低毒副反应的目的，CAF方案有多种变通，如CTX目前口服药物较少应用，也可用异环磷酰胺替代；ADM可用表阿霉素、吡喃阿霉素替代，前者主要优点是心脏毒性减轻，后者主要优点为脱发的发生率低；5-FU可用其衍生物替代，如卡莫氟、氟铁龙、希罗达等。

　　3.剂量强度与剂量密度　在一定的范围内，疗效与剂量强度有一定的相关性。如研究表明， CAF方案的剂量（单位均为mg/m2）分别为（300+30+300）、（400+40+400）和（600+60+600）的低、中和高剂量比较，高和中剂量组的无瘤生存率和总生存率均优于低剂量组，高和中剂量组间无差异。另一方面，药物剂量强度也与机体的耐受性及毒副反应发生有一定的相关性，因此，提高药物的剂量强度受一定的限制，而新近开始重视了“剂量密度”问题，其理论基础是：根据肿瘤生长的动力学数学模型研究提示，每2周给药可最少的引起肿瘤耐药细胞株重新进入细胞周期而发挥药物对肿瘤细胞的最大程度地打击效应，使化疗疗效的持续平台状态有所突破。剂量密度的另一实施措施是在总剂量不降低的前提下，将联合方案所用的药物序贯连续应用。临床实践证实，如果应用常规剂量，即使在G-CSF支持下，也难以按计划完成（G-CSF类药物一般不宜与化疗同时使用，如果第8天开始应用，连用5~7d，如果休息3d开始下一周期的治疗，时间也已经超过2周）。鉴于目前研究的初步结论是对减少肿瘤复发的风险及死亡率的降低优势微弱，剂量密度的改变尚需进一步深入研究才有望在临床推广应用。

　　4.辅助化疗的时机　依据细胞一级动力学的原理，化疗应在术后早期应用。文献报告的结果表明，术后化疗开始时间＞12周则局部复发率上升，术后2周左右开始化疗对伤口的愈合没有影响（即使对于伤口愈合延迟的病例，也没有必要过分延迟化疗开始的时间（主要矛盾与次要矛盾的关系）。同时，研究证实，对既需辅助放疗又需辅助化疗的病例，化疗结束（6个月以内）或化疗中期（3~4个周期）再行放射治疗不增加局部复发率，尤其对有远处转移高危因素的病例可能有一定的优势。对于大多数患者，放化疗同步进行缺乏可操作性，放疗可加重化疗的骨髓抑制及消化道黏膜损伤的毒副反应，尤其是放射性食管炎往往造成治疗中断。

　　5.辅助化疗的持续时间　多数病例少于6个周期的化疗是不合理的，更长的化疗时间没有生存率提高的优势。由于对于复发转移的绝对高危人群，如 HR（-）/腋淋巴结转移广泛/绝经前，单纯延长化疗的持续时间并没有改善远期生存率的优势，是一线应用长春瑞滨（NVB）、紫杉类等联合方案，还是序贯增加化疗的周期数（如AC／FAC×4→T×4）更具优势尚无定论。

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