组织学早期乳腺癌的治疗

　　医学文献中，对于“早期乳腺癌”的概念多有混淆，往往将临床I、II期乳腺癌统称为早期乳腺癌，严格的讲，对于I、II期乳腺癌，应称为“临床早期乳腺癌”。这里所讲的早期，只包括组织学早期乳腺癌。　　（一）局部治疗　　20世纪80年代以前，治疗乳腺导管内癌（DCIS）的主要术式为乳腺切除术。其理论依据为：30% 的DCIS是多中心起源性疾病；其临床实践的经验是：单纯肿瘤切除可有40%的病例有肿瘤残余，术后局部复发率为25%~50%，这些复发大多数是浸润性癌，而全乳房切除术后局部复发率为1.4%，乳腺癌相关的死亡率为0.59%。鉴于对浸润性癌行保留乳房治疗的成功经验，保留乳房治疗已成为DCIS的主要治疗模式，保留乳房治疗的DCIS患者，只有1%的患者死于乳腺癌，与传统的乳房切除术治疗模式的死亡率相似。　　对于DCIS患者肿瘤切除术后是否可不行放疗尚未达成一致的共识。北美及欧洲医生对核分级为3级的DCIS患者，无论切缘状况如何，均推荐术后放疗；而对核分级为1、2级，切缘≥10mm的DCIS，地区不同，医生的治疗意见是不一致的。对DCIS局部治疗后复发的危险因素的研究表明，核分级及激素受体阴性是术后复发的主要影响因素。因此，对于高分化、激素受体阳性和肿瘤切缘≥10mm的DCIS患者，术后全乳放疗应持谨慎态度，目前对于选择性病例，乳房局部放疗（瘤床所在的象限）也是可取的方法之一。 小叶原位癌（LCIS） 究竟是否属于恶性病变或癌前病变尚无统一认识，目前倾向将其与小叶非典型增生（ALH）统称为小叶瘤（lobular neoplasia），认为是乳腺癌的危险因素，但与浸润癌并无必然的因果关系。LCIS 通常是多中心的，并且有双侧乳房发病的倾向性。大多数 LCIS患者只需要局部切除术后随访即可，没有乳房切除的指征。　　（二）腋淋巴结的处理　　理论上讲，真正的DCIS病例不应有腋窝淋巴结转移，临床实践发现，光镜下诊断的原位癌腋淋巴转移率为3%以下。Pendas等通过哨位淋巴结（sentinel lymph node，SLN）定位活检及免疫组化特染技术检查了87例DCIS病例的177个SLN，发现SLN的阳性率为6%（5/87），其中5例阳性的病例，3例单纯细胞角蛋白（CK）特染阳性，仅2例为HE常规染色及CK特染均阳性；SLN阳性的病例进行全腋淋巴结清除术后证实均为单纯SLN 阳性。Intra等对223例DCIS患者在先行SLN活检（SLN bioy，SL），随后除1例外均行全腋淋巴结清除术，发现SLN阳性率仅为3.1%（7/223），7例中5例仅在SL 有微小转移，7例中6例接受全腋淋巴结清除术，均仅为SLN阳性。目前，DCIS患者常规行全腋淋巴结清除术是一种过头治疗已为共识，SL也不应作为DCIS的常规方法，仅在肿瘤体积较大、多中心起源（弥漫性微小钙化）或组织学证实有微小浸润的病例选择性应用，对于SLN有微小转移的病例，也没有必要进行全腋淋巴结清除术，低位腋淋巴结清除术已经足够。　　（三）对侧乳房的处理　　LCIS患者对侧乳腺癌的发生率为14.8%，一侧DCIS患者的对侧乳腺癌的发生率略低，5、10年累积发生率分别为5.1%和8.3%。尽管LCIS和DCIS对侧乳腺组织学检查癌的发生率较高，但多为原位癌，临床发展为浸润癌的比例很低，另外，几乎所有的研究资料均显示，此类对侧乳腺癌即使发展至临床阶段才得以诊断，治愈率也是相当高的，远期治愈率在95%以上。预防性双则乳腺切除作为治疗乳腺癌高危妇女的措施已经成为历史。 　　（四）辅助治疗问题　　DCIS没有化疗指征是肯定的结论。三苯氧胺（TAM）作为早期乳腺癌的辅助治疗仍限于研究性使用。LCIS和ALH患者是接受TAM预防的主要受益者。

收 藏 到 网 摘 :