保乳术后放疗的技术问题

　　全乳放射治疗作为保留乳房治疗技术的一部分，技术上包括术后全乳大野照射45~50Gy/4.5~5周。放疗技术与乳腺复发率、美容效果及并发症的发生率有一定的关系。保留乳房治疗的最佳放疗方法是常规分割放疗（2Gy/d，5次/周）。用＜8 Gy/周的延长放疗时间的方法，乳腺复发率增加（26%~28%）。放射剂量≥2.5Gy/d、全乳剂量＞60Gy、大范围缩野照射的应用对美容效果有不利的影响。全乳照射总量完成后是否有必要进行瘤床缩野追加放疗尚有争议。但通过循证医学的方法对文献进行复习及结合我们自己的的临床观察，认为对于所有保留乳房治疗的乳腺癌患者一律给予瘤床缩野追加放疗并非必要，是否给予，应由外科医生与放疗科医生共同讨论决定。考虑的因素有：原发肿瘤的大小、乳腺肿瘤的手术范围、是否有组织学局部复发的高危因素等。

　　1）植入放疗是英国医生Knynes于1929年首先应用于临床，其优点是：①最大限度的减少了表面皮肤及深部组织受量；②定位更准确；③由于术后即刻给予放疗（术后48~72小时），术区未因疤痕形成而影响血液供应，对放疗拒抗性小。其缺点是需住院完成放射源的置入，且当原发瘤位于内上象限时，因该处乳腺组织较薄而不宜应用。同时，与电子束比较，对美容效果有不利影响。

　　21世纪乳腺癌放射治疗的技术改进是人们关注的热点问题之一，所谓的“调强放疗”、“适形放疗”等技术的改进，目的是使靶区充分合理的接受辐射，周围组织不受或尽量少受辐射；组织间近距离放射治疗技术的提高，如MammoSite（乳房局部）气囊近距离放射治疗，三维适形外光源放疗等，目的是减轻全乳照射所致的乳房纤维化的发生。　　2）全胸壁照射　对于 T3 而伴有腋淋巴结转移，或腋淋巴结转移在Ⅱ水平以上的病例，全胸壁放射治疗对于降低胸壁复发是有意义的。　　3）区域淋巴结的放疗　对腋淋巴结转移数≥4个或转移度≥30%的病例，或Level-II、III有淋巴结转移（不管转移淋巴结的数量）的所有病例，应行包括腋窝（适当考虑腋淋巴结清除范围）、内乳淋巴引流区及锁骨上区的放射治疗；有1~3枚腋淋巴结转移或仅Level-I有转移，但有肉眼明显的结外浸润的患者，也应考虑给予腋淋巴引流区的放疗；对肿瘤位于乳房内侧半、肿瘤体积较大（T3）或相对较大（肿瘤/乳房比）、腋淋巴结阴性的病例，辅助内乳淋巴引流区（尤其是接受保留乳房治疗的患者）的放疗是有益的。乳腺癌患者行保留乳房手术后辅助淋巴引流区的放疗取舍的依据是乳房切除术后的放疗原则，适当考虑区域淋巴结手术清除范围。

　　4）术后辅助放疗开始的时间　由于乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移而非局部区域复发，因此对乳腺癌术后先行1/2~2/3量（3~4个周期）化疗→放疗→化疗是目前普遍应用的方法。关于原发肿瘤体积较大或局部晚期乳腺癌的术前放疗意义的研究结论是，术前放疗对于拓宽乳腺癌保留乳房治疗指征具有一定意义，但术前放疗与术后放疗比较，对远期生存率及无瘤生存率的改善没有意义。

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