高危型HPV－DNA检测的诊断意义

　　HPV感染已被证明是引起宫颈癌及其癌前病变的病因，世界范围内几乎所有（99.7%）宫颈癌组织中均可检测到HPV DNA。九十年代初，人们开始关注HR?HPV DNA检测在ASC管理中的作用。当时受DNA检测技术的局限，HR?HPV DNA检测在ASC管理中的意义并不明显。Ferris等对169例ASC进行HR?HPV DNA检测（采用杂交捕获I代技术，Hybrid Capture I, HCI）、重复细胞学检查和阴道镜活检，比较HR?HPV DNA检测（以HR?HPV DNA阳性作为阈值）和重复细胞学检查（以细胞学诊断≥ASC作为阳性判定值）对ASC中CIN2/3的敏感性。结果显示，HR?HPV DNA检测，对CIN2/3的敏感性为50%，低于重复细胞学检查的敏感性（70%）。目前，杂交捕获技术已由I代发展为II代，HCII与HCI相比对CIN2/3和SCC的敏感性从61.9%提高到了90.5%，HR?HPV DNA检测在ASC分类中的作用重新引起关注。Solomon等报道的一项涉及3488名ASC病例的多中心随机研究，他们分别以HR?HPV DNA检测（采用HCII法）和重复细胞学检查（以细胞学诊断≥ASC作为阳性判定值）两种手段作为ASC再分类的方法。结果显示，以HR?HPV DNA检测分类，有56.1%的ASC妇女需要做阴道镜检查，可以发现96.3%的CIN3和癌；而以重复细胞学分类，则有58.6%的妇女需要进行阴道镜检查，可以发现85.3%的CIN3和癌。研究也进一步证实了HR?HPV DNA检测在ASC再分类中的可行性。本组研究中，HR?HPV DNA阳性ASC组，CIN的发生率为22.5%，CIN2/3的发生率为7.8%，均显著高于HR?HPV DNA阴性5%醋酸染色肉眼观察阳性ASC组（5.1%的CIN和0.9%的CIN2/3）。　　随着宫颈/阴道细胞学诊断的T系统（The Bethesda System）的广泛应用，ASC病例的诊断及处理成为关注的焦点。ASC是指形态改变较良性反应性改变明显，但在数量和程度上又不足以诊断为鳞状上皮内病变的一组阴道、子宫颈的细胞病理改变。ASC范围内的细胞病理变化，可以是极度的良性反应性改变，也可以是微小的鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion, SIL），甚至有可能是现有标本和形态学不能反映的鳞状上皮内高度病变（high grade squamous intraepitelial lesion, HSIL）。由于ASC病理改变多样，临床转归差异显著，在2001年修正的T系统中提出对ASC进行再分类。

　　HR－HPV感染与宫颈癌和宫颈上皮内高度病变的发生密切相关，HR?HPV致癌基因整合到宫颈细胞基因组，产生HPV E6、E7蛋白，从而启动了“癌变”程序。目前，广泛采用的HR?HPV DNA检测技术是由美国Digene公司发展的杂交捕获二代技术（Hybrid Capture II, HCII），根据我们以往的研究和文献报道，HCII 对CIN2/3及鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma, SCC）的敏感性高达90.5%～100%[1-3]。国外有学者将HR?HPV DNA检测结果作为ASC危险程度的判定指标，但国内尚未见类似报道[4,5]。为了进一步明确HR?HPV DNA检测在ASC分类管理中的意义，我们以阴道镜活检诊断为依据，分析评价我院2002年“中国山西宫颈癌普查方法研究”项目细胞学诊断的ASC病例中，CIN的发生与HR?HPV DNA检出的相关性。

　　ASC是一种最常见的宫颈细胞学异常，约占筛查人群的5%左右，在山西襄垣和阳城宫颈癌高发区达到了15.8%[6]。ASC的随访研究表明ASC中约有10%～60%的SIL，ASC是SIL存在和发生的高风险人群。对这一大类高危人群如何进行管理存在较大争议，主要原因是ASC临床和病理的不确定性。如本研究所示，548例ASC有15.7%的CIN（其中5.1%CIN2/3），42.7%的HPV感染和41.6%的宫颈炎，ASC包括了炎症、HPV感染和CIN三类组织学改变。这也表明，ASC只是一种对存在病变危险的提示，而不是对不正常的明确诊断。为利于临床对ASC的管理，应对ASC再分类。

　　近年来有些对ASC再分类的研究报道。Malik等从细胞形态学上对ASC再分类，在他们的研究中，105例ASC被再分类为三组：37例倾向反应性，51例倾向鳞状上皮内低度病变，17例倾向鳞状上皮内高度病变，经组织学证实三组病例中CIN的比例分别为48%、78%和100%。由于倾向反应性ASC组中CIN的比例高达48%，作者认为以形态学为基础的ASC再分类在临床应用中没有明确意义，需要一种更为客观的再分类方法[7]。

对于ASC病例的临床管理，目前存在以下争议：有的学者主张采用细胞学随访观察，也有学者主张进行阴道镜检查及活检。但是，细胞学随访会导致部分病例丢失，加之细胞学可能会出现的假阴性诊断，使有些严重病变延误诊断而影响治疗。而无选择地进行阴道镜检查及活检，会给临床带来较繁重的工作压力。综合文献报道和我们的研究结果，如果以HR?HPV DNA检测对ASC进行分类管理，即对HR?HPV DNA检测阳性ASC行阴道镜检查及活检，HR－HPV DNA检测阴性ASC细胞学随访。既可以使高度病变得到比较及时的诊治，避免漏诊，又可以减少临床负担。>gtgt;推荐阅读：

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