分子筛查能替代巴氏涂片吗？

　　 　　1943年，Papanicolaou和Traut发表了著名的阴道细胞学论文，首次将阴道细胞学检查作为子宫癌的一种筛查方法。从此以后，巴氏涂片（Pap）成为了宫颈肿瘤筛查中最常用的一种方法，而且也是用于癌症筛查的最好的一种方法。　　在宫颈癌预防方面所取得的显著进步主要归功于细胞学筛查。随着宫颈细胞学筛查计划的开展，宫颈癌的发病率有了非常显著的降低。但是，要进行高质量的细胞学筛查计划必须要有接受过良好培训的专业人员以及一些专业设备。细胞学筛查宫颈肿瘤也存在局限性，尤其是敏感度不高，只有大约51%，这就需要患者每隔一段时间进行一次检查。与世界上资源匮乏的国家地区相比，宫颈细胞学检查使得许多富裕国家地区的宫颈癌发病率显著降低。而在贫穷国家，患宫颈癌的女性更多，因为在这些地方没有能力进行常规的细胞学筛查。在美国，患宫颈癌的女性中有60%没进行过筛查，或者在确诊之前5年内没进行筛查。　　在10月18日的《新英格兰医学杂志》中，Mayrand及其同事报告了加拿大宫颈癌筛查试验（Canadian Cervical Cancer Screening Trial）第一轮筛查的结果。该研究设计的目的是比较HPV DNA检测与传统的宫颈细胞学检查（巴氏涂片）在筛查宫颈癌及癌前病变方面的有效性，研究对象为加拿大社区中接受常规筛查的30~69岁的妇女。该研究采用FDA批准的HPV DNA检测方法以及传统的宫颈细胞学检查对北美地区宫颈癌风险处于平均水平、医疗条件良好的妇女进行了筛查。研究对象限于30岁以上的妇女，以减低HPV一过性感染的几率。95%以上的研究对象报告说过去曾进行过1次巴氏涂片检查。　　Mayrand及其同事在社区中采集标本，并进行巴氏和HPV DNA检测。巴氏涂片或HPV DNA检测阳性者建议进行阴道镜检查，在检查正常者中随机抽取同样的例数进行阴道镜检查作为对照。巴氏涂片的敏感度为55.4%，显著低于HPV DNA检测（94.6%）。但是HPV DNA的特异性低于传统的宫颈细胞学检查。这一结果与之前抽样检查和随机试验的结果相一致。作者指出，由于HPV DNA检测相对巴氏涂片来说具有更高的敏感性，而且更针对宫颈癌变的“上游”，所以可以延长检查的间隔时间，这样做也是安全的。但是，由于该研究的结果是第一轮筛查的结果，HPV DNA检测阴性者可以在多长的时间内不用再检查，作者还不能提供相关信息。　　目前的问题是，如果HPV DNA成为宫颈癌的一项标准的、主要的筛查工具，就会有更多的女性需要进行阴道镜检查（敏感度高），从而也会增加医疗保健的支出费用。加拿大的作者指出，用病毒学检查替代细胞学检查，再加上对患者的教育及免疫接种，将会更有效地控制宫颈癌的发病率。　　同时，Naucler及其同事报告了一项基于人群的、随机对照试验的结果，这一试验比较了传统的细胞学检查加上HPV DNA检测（PCR?酶联免疫）与单纯细胞学检查在筛查宫颈癌方面的有效性，研究对象为瑞典宫颈癌筛查计划中32~38岁的女性。研究者报告，入组时，干预组（HPV DNA检测加细胞学检查）2级或3级宫颈上皮内瘤样变或者宫颈癌的检出率比对照组（传统细胞学检查）高51%。在随后的筛查中发现，干预组与对照组相比，2级或3级宫颈上皮内瘤样变或者宫颈癌的发生率降低了42%。这一结果与其他同类研究的结果一致。　　瑞典的研究者采用的是一种非常敏感的HPV DNA检测方法，这种方法还没有广泛普及。作者指出，采用以HPV DNA为基础的宫颈癌筛查方法筛查30多岁的女性，可降低以后筛查时2级或3级宫颈上皮内瘤样变或宫颈癌的发生率。但是，作者承认，由于HPV DNA敏感性的提高，检查时会发现一些能够自然痊愈的病变，甚至会检出既往可能从来不会被发现的一些病变。这项研究的数据表明，2级宫颈上皮内瘤样变可以自然痊愈，但是3级病变可能不会。两种方法联合进行筛查（HPV DNA检测加细胞学检查）会增加筛查的费用，不适用于贫穷国家和地区广泛开展。　　目前，在北美宫颈癌筛查主要是每隔一定的时间进行一次脱落细胞学检查。在美国，大多数巴氏涂片采用的是液基技术，而不是传统的细胞学检查方法。与传统的细胞学方法检查普通女性人群相比，液基技术可以降低假阴性的发生率（但不适用于高风险人群），而且还能够降低不满意标本的比例。那么，上述两项研究的结果都适用于液基细胞学检查吗？由于液基细胞学检查的敏感性比较高，如果与液基检查相比，那么HPV DNA敏感性高的优势就会有所减弱。随机试验ARTISTIC研究，旨在比较HPV DNA与液基细胞学检查作为主要宫颈癌筛查的作用，其结果有望能回答上述问题。　　如果有研究进一步证实HPV DNA检测与细胞学检查相比可以提高敏感性，那么就有必要开发一种快速、简便、精确、费用又合理的HPV DNA检测技术。此外，如果证实这种分子筛查方法的敏感性高于液基细胞学检查，则有必要重新评价选择筛查方法的次序，比如HPV DNA阳性者是重复进行一次检查，还是再进行液基细胞学检查。总之，最终的目的都是通过一种具有成本效益的而且可靠的筛查方法，降低侵袭性宫颈癌的发病率和死亡率。>gtgt;推荐阅读：

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(编辑:刘辉)

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