癌痛的诊断与治疗方法

癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已成为各有关科室日常工作的重要对象，特别是疼痛诊疗的重要内容。

癌痛的诊断是治疗癌痛的基础，包括确认癌痛的发生机制，癌症疼痛的特点，评估疼痛的范围与程度，区分疼痛的性质，确认癌痛综合征。

癌痛的诊断

一癌性疼痛的发生机制
临床上，肿瘤的生长速度有很大差异。但通常分化越差生长越快，同时瘤体供血相对不足，易发生中心坏死等现象。一般良性肿瘤以膨胀生长为主要方式。只对局部的器官组织产生压迫和梗阻。而恶性肿瘤则以浸润性方式生长为主，它侵犯邻近的组织器官，破坏其结构和功能。浸润性生长不仅可在原发部位不断生长扩大，还直接蔓延到邻近组织，且能通过很多途径扩散(或转移)到身体的远隔部位。当肿瘤压迫、侵入神经、血管、肠管时，除产生相应组织器官的功能变化外，也可产生疼痛。

癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。除上述原因外，手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。

肿瘤生长早期通常不引起疼痛，当瘤细胞侵入或压迫神经即可产生剧烈疼痛。肿瘤细胞侵犯血管，会使该血管供血障碍，也会产生疼痛。肝癌侵犯肝脏被膜能引起肝区疼痛。癌瘤腹腔内种植可产生腹痛，肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛。鼻咽癌侵及三叉神经引起头痛等等。一般来讲，产生顽固性剧痛的症状多已处于癌晚期。由于疼痛对患者身心都会带来巨大影响，患者身心的改变又加重全身情况不断恶化，形成恶性循环。相反，根据作者的临床经验，经给癌痛患者除痛后，患者全身情况明显改善，特别是情绪转优，从而增加了饮食，加强了治疗信心，延长了患者的生命，最后无痛的死去。

肿瘤本身可以产生一些激素样化学物质、肿瘤的代谢物、坏死组织分解产物的吸收以及抗感染能力降低后的继发感染等可激活及致敏化学感受器和压力感受器，发生神经病理生理变化而感疼痛，又可使患者发烧，增加机体的消耗，直至最后形成严重贫血、消瘴、代谢失调，结果成为恶病质状态。这些因家都可加重疼痛。

二、癌症疼痛的特点
（一）、全方位疼痛
全方位疼痛(totalain)一词是DameCicelyaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素。

癌症病人有时描述他们一生是痛苦的。因此，如果疼痛就要准备缓解时，照顾病人的那些人必需讲出不适和苦恼的所有方面，虽然医生可能有能力区别"生命的疼痛"各个区域，但病人经常却不能--对他来说，这疼痛是全方位的，和包括所有一切的。

如果疼痛传达消极信息，疼痛强度就增加。因之，只是一种背部疼且对可待因是有反应的疼痛，但当发现其原因是转移癌时就需要吗啡了、进而，疼痛持续了几个月的病人是焦急的，因为他们考察未来和预期的只是持续和日益增加的疼痛。新发生的或恶化的疼痛暗示着疾病的进一步恶化--即更接近死亡的阶段。

（二）、势不可挡的疼痛
在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症病人被疼痛制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的病人经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。

（三）伴有强烈的植物神经异常
在大多数病人中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，病人精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些病人焦虑占优势(，或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡疼痛的病例中，存在失眠→疲乏→疼痛→失眠这样的恶性循环。

（四）伴有心理学异常
在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于病人以前服用过什么药。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。理想的是，在开始的几天应该由一位有经验的医生负责医学治疗的各个方面，以便与病人及家属建立一个良好的工作关系。可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可档的。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻，病人讲出恐惧和担心。

（五）、伴体躯体化症状
情绪和信心对所有症状部有影响，然而有些病人通过躯体症状表达消极情绪，将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上，是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的病人所共同有的问题。功能性腹部疼痛(肠激惹综合征)可能是病人终生表达消极情绪的方式。毫无疑问，要改变长期建立起来的行为方式证明是不可能的

（六）、痛苦与疼痛同时存在
疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。病人可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要道受的痛苦，如果他们知道，疼痛有一个确定的原因，疼痛是可以对付的。疼痛将是比较短暂的。另一方面，如果病人们相信或知道以下几点，即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的，它们反映无希望的预后。

癌症对病人的影响通常是破坏性的，痛苦既可由疾病也可由其治疗引起，痛苦不仅限于躯体症状。为了确定痛苦的根源．需要从心理学上评价病人并提问未解决的问题。痛苦扩展到对社会及私人生活各方面的威胁。经受着疾病和治疗对的外貌及各种能力影响两方面的痛苦，以及病人对未来理解的痛苦。

（七）、社会性疼痛
社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。癌症病人意识到他们将要因死亡而和家属离别。因此，采取一些措施以避免使晚期重病人与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许病人孙儿、子女们探视，比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些。

（八）、精神性疼痛
癌症的疼痛一直不断。这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安，在姑息治疗中，任何一个人或一种治疗的作用一般都不这么激动人心。然而基本要旨仍末改变，也就是说癌症疼痛是一种躯体精神的感受，非躯体的各个方面必须要提出来。

三、癌痛强度、分布、性质及并发症．
（一）、癌症疼痛强度：评价癌症患者的疼痛强度对决定治疗方案至关重要。镇痛药物的选择、给药途径和用药剂量都需要据此做出选择。此外，疼痛的强度还可帮助确定疼痛发生的机制，例如放射性神经损伤引起的疼痛一般不很严重。因而若在原放射治疗区发生严重疼痛常提示潜伏着新生的肿瘤。癌症疼痛的强度一般分为轻、中、重三级。

（二）、癌症疼痛的分布
癌症疼痛的分布：评价疼痛时应注意询问患者。疼痛区域的分布可为诊断与治疗提供线索。区别局部性、多发性与普遍性疼痛对选择治疗方法，包括神经阻滞、放射治疗或外科手术，有重要意义。局部性疼痛是指仅出现在某个部位的疼痛，一般是在基本病变区。牵涉痛的定义是远离病变区的疼痛，此种类型的疼痛具有躯体和内脏伤害感受性及神经病变性的特点，可作为评价器质性病因的参考。躯体和内脏伤害感受性刺激与此相似，也常与具有某种特征的牵涉痛有关，例如颈、臂疼痛可能由心脏疾病所引起，肩部疼痛可能系横膈受刺激的缘故，而膝关节疼痛则可能因髋部病变所造成。对这种牵涉痛的规律应给予足够的重视，以提高疼痛病因的诊断水平。

（三）、癌症疼痛性质
癌症疼痛性质：疼痛性质可供诊断肿瘤部位的参考。躯体伤害感受性疼痛能精确定位，主诉为尖锐、持久、跳动性或紧压性疼痛，系躯体神经被累及的现象。内脏伤害感受性疼痛一般为弥漫性，中空脏器梗阻时呈痉挛性或口咬样疼痛，侵及器官被膜或肠系膜时则疼痛性质变为尖锐、持久或跳动性。周围神经主干或其分支受累所形成的神经病变性疼痛呈烧灼性、针刺样、向一定方向放射或类似电击所出现的疼痛。

四、癌症疼痛的分类
癌症相关性疼痛可分为急性与慢性两种。急性疼痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因，例如化学治疗引起的胃炎、腰椎穿刺造成的头痛。这种疼痛可伴有或不伴有明显的疼痛行为，如呻吟、痛苦表情或因挣动而需固定，以及心情焦虑或全身交感神经功能亢进的体征，包括出汗、血压升高和心动过速。慢性疼痛是指疼痛持续1个月或更长时间，超过急性疾患或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。

(一)、急性癌痛
急性癌痛可因病情突然变化而发生，也可由于诊断治疗措施引起。

1、化学治疗引起的急性疼痛
由抗癌药物引起的疼痛，除注射化学治疗药物时静脉痉挛与化学性静脉炎引起的疼痛外，腹腔内注射化学治疗药物时有些患者诉腹痛，系化学性浆膜炎或感染的缘故。肝动脉输入抗癌药物时常伴有弥漫性腹痛。若不是由于胃溃疡和胆管炎的原因，则停药后疼痛便缓解。减小剂量后再输入便能耐受，提示疼痛与剂量有关。

2、放射治疗引起的急性疼痛
放射治疗区的感染与粘膜溃疡可造成疼痛，例如头颈部照射后的口腔炎和咽炎，胸部与食管照射后的食管炎，盆腔照射后的直肠炎、膀肮尿道炎或阴道溃疡。腹部或盆腔放射治疗

50％的患者发生急性放射性肠炎，出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，停止治疗后2-6个月消失。乳癌照射胸壁与邻近的淋巴结后可即发短暂的臂丛病，发病率约1.4％一20％。知觉异常、疼痛与上肢无力是主要症状，多能自愈。此外，头颈部癌和何杰金氏病放射治疗后尚可并发脊髓病，屈颈时颈部疼痛，或呈休克样剧痛，沿脊柱向下或向肢体放射。

3、免疫治疗引起的急性疼痛
用干扰素治疗的患者几乎都会出现发热、寒战、肌痛、关节痛与头痛综合征。用药后很快出现，重复给药后则渐轻。严重程度与剂量有关，100万一900万U的。干扰素均能耐受，1800万U以上便能出现毒性反应。事先给醋氨酚可减轻症状。

4、感染引起的急性疼痛
癌症患者，尤其血液病或淋巴细胞增生性恶性肿瘤及曾接受免疫抑制剂治疗者，易患急性疤疹性神经痛。皮节性红斑出现前数天就有疼痛或瘙痒症状，有时并没有疤疹。疼痛呈连续性或撕裂样，持续约2周后消退，若超过此时间则称为疤疹后神经痛。患病区一般与肿瘤部位有关，例如妇科与泌尿生殖系肿瘤疤疹多在腰能部，乳癌与肺癌疤疹在胸部，血液病肿瘤疤疹好发在颈部。

5、腰椎穿刺后头痛:一般发生在穿刺后数小时至数天，典型症状是枕部钝性不适，放射至额部或双肩，严重者伴有出汗与恶心，持续数小时至数天。

6、硬膜外注药时疼痛发生率约20％，后背、盆腔或大腿在注药时疼痛，系因注入的液体压迫神经根的缘故，停注后逐渐消失。

7、创伤性操作引起的疼痛手术后疼痛很普遍，若其持续时间与严重程度超出了合理范围，应考虑有感染或其他合并症。

8、激素治疗引起的急性疼痛
前列腺癌采用黄体化激素释放因子(LHRF)治疗的初期有5％一25％的患者肿瘤症状短暂突发，骨痛加重、尿潴留、脊髓压迫，甚至突然死亡。此症状一般出现在治疗的第1周，若不进行雄激素对抗治疗，症状能持续1-3周。

9、药物引起的痛性痉挛
甲羟孕酮、强的松龙、倍氯美松、2-肾上腺素能受体激动剂（舒喘宁、叔丁喘宁）、利尿剂、甲氢咪呱、祛脂乙酯等药物可引起痛性痉挛，特别是大剂量的甲羟孕酮。

（二）、肌筋膜痛
肌筋膜痛是颈部、肩带和腰部最常见的骨路肌疾病。衰弱的癌症患者比普通人群患肌筋膜痛的高几倍。

（三）、癌性内脏痛
当我们谈到癌性内脏痛时应注意以下问题：
内脏痛并非全由内脏引起，内脏痛并非与内伤有联系，内脏痛常牵涉到其它部位，疼痛呈弥漫性，不易定位，内脏痛可以是强烈运动和自主神经反射的伴随症状。所有形式的内脏痛均定位模糊，大多数感受到的疼痛面积明显比原有的内脏面积大。而且，当疼痛更强烈时，感受到疼痛的躯体面积也更大。这表明中枢神经系统中内脏器官的代表区不很精确。

食管扩张也会发生腹痛，肠易激综合征和便秘的病人中也会发生绞痛，这可能与肠肌对硬粪块产生过度收缩有关。腹泻病人发生绞痛，是因为粪便徘出后肠肌层仍沿着原有的方向收缩。一些病人服泻药后感到肠绞痛，这可能与腹泻的机制一样；当粪便特别大而硬时，服泻药后的肠绞痛与便秘引起的绞痛更为相似。肠绞痛与快速肠蠕动无关，从生理学角度看，肠蠕动的速度不可能超过30cm／min。

（四）、神经病性疼痛
神经病性疼痛(neuropathcain)是由周围神经系统()或中枢神经系统(C)的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。
神经病性疼痛是目前为大家所接受的术语。如前所述，神经病的定义是神经功能障碍或病理改变(1Al986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。

（五）、神经压迫性痛
神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是
椎骨转移性病变的结果。如果一个病人存活时间足够长，可逆性神经压迫性病变会转变为不可逆的神经损伤。
神经压迫性痛是按神经-皮区分布的，可能还有其它一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。神经压迫性痛对阿片类药物的敏感性一般比神经损伤性痛更加敏感，糖皮质激素可以作为辅助镇痛药物应用。

（六）、交感神经持续性痛
交感神经持续性痛(SMP)是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。有作者认为SMP产生于脊髓后角第v层内宽动态域神经元的敏感化，是机械性感受器(不是伤害性感受器)的传入纤维引起的疼痛。就像神经损伤性痛一样，SMP可能也有遗传易感性。

肿瘤病人中，SMP在下肢更常见。典型的SMP可伴有主动脉旁淋巴结肿大，并经常与颈部或直肠咖中瘤有关(Churcherl990)，除了寒冷可加重疼痛外i患者可能会提供肌肉疲劳和无力的病史。在疾病晚期，常常可以看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象，这比自主交感神经切断术后所致的"热足"更为常见。

如果怀疑为SMP，就应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。如果症状重新出现，在x线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。

（七）、骨转移性痛
癌症骨转移是骨痛的常见原因，肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。尽管骨转移后骨痛很常见，但约25％以上的患者骨转移并无疼痛，有时多处转移却仅l一2处有疼痛症状。

（八）、阿片类药物引起的疼痛
阿片性头痛极个别患者使用阿片制剂后出现全头痛，重复给药时仍会发生，可能与阿片引起的组胺释放有关。

椎管内阿片痛觉过敏综合征鞘内或硬膜外注射大剂量阿片制剂偶有异常反应，其特点是疼痛、痛觉过敏、肌阵挛、立毛与阴茎异常勃起，疼痛主要在会阴、臀部与大腿。这是一种罕见现象，停药后上述症状很快缓解。

在下列情况下发现人类会出现痛觉倒错和肌阵挛
大剂量髓鞘内(1T)注射吗啡后
大剂量静脉注射(1V)吗啡后

3位主诉下肢痛的年龄在61-74岁的男性癌症病人，接受了在腰骶部鞘内植入输入泵。吗啡以恒定速率输入，治疗疼痛(分别为每天80，120，和200mg)。当疼痛加重时，予以快速浓注给药(即短时间给予较大量的药)。在吗啡快速浓注给药30分钟之内，出现了5次发作性的下肢疼痛加剧，伴有痛觉倒错。这种现象称为反常性疼痛。

五、癌痛综合征的诊断
癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征常提示特定的病因、病理、预后与应采取的治疗方案，故癌痛综合征的定义应是在癌症的基础上所出现的剧烈疼痛，而且具有明显体征与特殊并发症的一组相关症状。身体各部位疼痛综合征，绝大多数癌相关性慢性疼痛系直接由肿瘤所造成，主要是骨路与神经组织受压的缘故。

（一）、骨转移癌痛综合征
恶性肿瘤晚期产生疼痛的最常见原因之一是癌侵蚀骨路。疼痛一般很严重，当呈间歇性疼痛时，对单次强阿片类止痛药疗效不满意。然而如能诊断准确，采用的方法合宜还是比较容易控制的。据统计产生骨转移骨痛综合征的原发性癌瘤依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、颈部癌及其它癌。

（二）、盆腔癌痛综合征
有一组癌痛报道盆腔癌痛占11.4％，这种痛多起源于盆腔软组织。而最常见的原发肿瘤为结肠直肠癌，其次为妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔外肿瘤。即使是直肠癌已手术切除，通常患者仍主诉直肠胀满痛或烧灼痛，偶尔感到会阴生殖器痛。坐位或便秘时疼痛加剧。理学检查时能发现盆腔内包块，甚至有瘦管形成。

（三）、癌性肝痛综合征
虽然癌症患者肝肿大可占26％，但主诉肝区疼痛者仅占10％左右。一种主诉是有季肋下持续性钝痛，向前弯腰和活动时加剧，平卧或轻轻抚摩肝区可略缓解。另一种主诉为突然刺痛持续几分钟，每天可发作1至2次，疼痛起始部位是右季肋部，向两侧有时向背部放散，此时病人有窒息感。厌食和消瘦也是常见症状。多数思者肝区有压痛。
（四）、癌性肠绞痛综合征

有时仅在便秘时出现，如腹腔或盆腔肿瘤压迫或粘连或侵蚀平滑肌、静脉、淋巴道或植物神经或引起肠梗阻时也可发生。通常是脐周围或上腹痛，当局部肠管有绞窄或坏死时，相应的部位有疼痛。疼痛一般间歇性，进食可加剧。腹部按压或热敷略有缓解。机械性梗阻时可见肠鸣音亢进。

（五）、癌性胸痛综合征
发生率约占12％，原发癌多为支气管癌和乳癌。下季肋部胸壁比较严重的疼痛多见。有诉肋骨痛者和胸膜痛者。胸腔脏器感觉神经来自上四对胸神经，因此这些脏器的疼痛反应在胸壁的相应神经支配部位。胸部x线或CT可确定癌的部位和大小，但不能确知疼痛部位。

（六）、癌性臂丛神经痛综合征
脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时，或推体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛以及颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移等均可造成此疼痛综合征，临床发病率约为1.3％。最常见的原发癌仍为文气管癌和乳癌；患者上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛，比较严重，同时可见，臂丛支配区的感觉丧失和运动障碍。

（七）、脑瘤所致的头痛综合征
脑瘤的疼痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。脑实质对疼痛并不敏感，头痛可能来源于颅内血管或硬膜受压或扭曲，以及颅内压升高。多数为全头痛，少数局部性头痛，部分为间歇性头痛。

脑脊膜癌瘤为全身各处癌瘤种植于软脑膜，称脑脊膜癌病。以乳癌及淋巴瘤发生率较高，其次是肺癌和黑素瘤，血行散布所致。可发生梗阻性脑积水，颅神经和脊神经根的损害，癌瘤浸润或缺血以及继发性脑脊膜炎，这种情况多出现头痛，两侧性或弥漫性。也可有颈背部的局灶性疼痛，也可出现意识状态的变化和下段脊神经的病变表现。脑脊液的细胞学检查可以确定诊断。

（八）、颅底转移癌症疼痛综合征
从广义上讲，颅底是指鼻以下咽以上的区域。有几个综合征是颅底转移癌引起的，它们的共同特点是：

脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征
感觉障碍，感觉迟钝或疼痛
单个或多个脑神经功能障碍
颅底x线平片对诊断的帮助有限。

（九）、颈髓或腰髓压迫癌痛综合征
颈髓或腰髓压迫的根性痛常是单侧的，而脑髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时，有时患者平卧时更痛(所以夜间痛加剧)，然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛的强度(所以夜间不被疼痛困扰)。几乎所有患胸髓压迫症的病人都有伸性足距反射。

（十）、脑脊膜癌痛综合征
是转移癌扩散到脑脊液引起。为数众多的转移灶出现在脑膜和脊膜上。也可伴有中枢神经系统受累。大多数病人在做出诊断时已有一个部位以上的症状和体征。早期脑脊液细胞学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90％。
头痛和背痛是最常见的起始症状。头痛通常是严重的，而且可伴有脑膜刺激的症状和体征(即恶心、呕吐、畏光和颈强直)。