继发性肝癌

　【继发性肝癌的原发肿瘤部位】

　　在欧美原发性肝癌少见，继发性肝癌高于原发性肝癌可达60倍；我国则二者较为接近，但随着大肠癌、肺癌等的上升，继发性肝癌亦有增多趋势。本病如能早期发现并有选择地采取手术切除或姑息性外科治疗后的二步切除，仍有治愈可能；其他治疗亦可能延长生存期。

　　上海医科大学150例继发性肝癌尸检中，来自消化道肿瘤占30．0％，来自造血系统肿瘤29．3％，胸部肿瘤（肺、食管）18．7％，其余依次为泌尿系、女性生殖系、头颈部、乳腺、软组织等。苏联KOMOB（1986）分析687例继发性肝癌，来自胃肠道肿瘤者33．5％（胃18．3％、大肠7．4％），乳癌18．5％，肺癌14．7％。美国Foster（1977）汇总176例获得切除的继发性肝癌中，126例（72％）来自大肠癌。结、直肠癌手术时已有肝转移者可达7．6％～24．4％。

　　各脏器恶性肿瘤可通过门静脉、肝动脉、淋巴管和直接浸润等途径转移至肝，其组织学特征与原发癌相仿，多呈灰白、质硬、散在的多发结节。合并肝硬化、癌结节破裂出血等较少见。

　　【早期发现与诊断】

　　继发性肝癌可在腹腔脏器恶性肿瘤手术前或手术时发现；亦可在原发癌术后随访时发现；而大多则在原发癌术后一个阶段因出现肝转移症状或证据而发现；少数则以肝转移癌为首发症状就医，其中部分可为至死未能查清原发癌者。鉴于继发性肝癌如肿瘤仅累及肝脏，则早期发现早期治疗常可延长病人生存甚或达到根治，为此必须强调在亚临床期发现此症。此症虽不如原发性肝癌大多可通过简易的AFP监测发现，但如注意下列数点，仍不难发现亚临床期继发性肝癌：①对容易发生继发性肝癌的各种原发癌根治性切除术后，应定期（每3～6月）在随访检查中加入肝脏超声显像项目；②对消化道癌症根治术后在随访检查中再加入癌胚抗原（CEA）的监测；③对任何可能发生肝转移的恶性肿瘤根治术后出现不易以原发癌解释的症状，尤其如不明原因的低热，上腹胀、痛、不适，腹泻，右肩痛等，应作肝超声显像。

　　继发性肝癌早期无明显症状体征，一旦有临床表现，病灶常已较大或较多。随着癌灶增大可出现与原发性肝癌相仿的临床表现，诸如消瘦、乏力、肝痛、腹胀、腹块，晚期出现黄疸、腹水、恶病质，但多无慢性肝炎、肝硬化的临床表现。约95％的病人AFP＜20ng/ml，少数来自胃、胰、卵巢等癌的肝转移可测得低浓度AFP，个别浓度较高。早期常无酶学异常，有临床表现者Υ-GT、硷性磷酸酶（ALP）、5′-核苷磷酸=酯酶同工酶V可增高，阳性率约60～80％。目前各项定位诊断方法的低限约为1～2cm，已有临床表现者其阳性率可达80～90％。

　　继发性肝癌诊断可参阅原发性肝癌鉴别诊断内容。凡有原发癌病史或证据，并有肝区实质性占位性病变而能排除肝血管瘤者；不伴明显肝功能异常的上述酶学阳性；超声显像、核素肝扫描、CT、核磁共振成像（MRI）或选择性肝动脉造影等显示散在性实质性占位而能排除肝血管瘤者；难以解释的CEA增高等，诊断并不困难。亚临床期继发性肝癌的早期诊断较亚临床期肝细胞癌要困难，但如能对消化道癌根治术后病人定期监测CEA与超声显像，当不难发现。以下几点对肝实质性占位而疑继发性肝癌的诊断当有帮助：①常有原发癌史，常无肝炎、肝硬化或HBV感染史和证据；②AFP常＜20ng／ml，而CEA可升高；③占位常为大小相仿、多发、散在，CT或血池扫描无填充，99mTc-PMT扫描阴性，超声示"牛眼征"。

　　【治疗说明】

　　如原发癌可切除或已切除，则继发性肝癌手术切除的指征：①癌结节属单个或局限于半肝。②除肝脏癌灶外体内无其他转移灶。③肿瘤位置估计技术上可能切除。④病人情况估计能耐受切除手术。对不适于手术切除者，如病人情况允许，可进行姑息性外科治疗。浅表者可用冷冻外科或高功率激光气化；深藏、多发或累及两侧肝者，可作肝动脉结扎和／或插管和／或肝动脉栓塞治疗，如肿瘤局限于半肝宜作患侧肝动脉插管、结扎、栓塞，累及全肝者可考虑肝固有动脉插管、结扎，但合并栓塞宜慎重。栓塞剂常用碘油加化疗药物，亦有加用明胶海绵片者。单侧肝动脉结扎合并其远段碘油和明胶海绵栓塞，常可达到相当明显的肿瘤坏死，但动脉所供应的肝组织亦将受害。有黄疸、腹水者通常为剖腹探查的禁忌。适于作姑息性外科治疗者亦可选用TAE，最近认为TAE对多血管型或少血管型癌结节均有用。对不宜剖腹探查又不宜作TAE者，可用化疗、中药治疗或放射治疗（如原发癌对放射敏感）。化疗药物的选用应根据原发癌而定，对来自大肠癌的肝转移，以5-Fu及其衍生物为首选，其余可酌情选顺氯铵铂，MTX，阿霉素，丝裂霉素。如与化疗合用，中药宜扶正。约1/20的继发性肝癌可获切除，消化道癌手术时约10～30％有肝转移，其中约1/4为单个结节或局限于一叶而可能切除。

　　【预后】

　　继发性肝癌未经治疗的自然病程（均数或中位数）：来自结直肠者6～18月，来自乳腺者6月，来自胰腺者2．4月。Wood（1975）113例来自结直肠的肝转移为7月，其中单个结节者17月，局限于一叶者11月，广泛播散者3月。上海中山医院统计未经切除者为5月，其中来自结直肠者8月，来自胃者3月，来自胰腺者2．5月。通常肝受累范围越大，预后越差。

　　切除的预后：通常单个结节优于多个结节，小癌优于大癌，远期转移优于同期转移。以10年生存率为例，远期出现单个小癌（＜4cm）转移为22％（n=24），远期出现单个大癌（≥4cm）转移为18％（n=43），同期出现单个小癌转移为11％（n=27），而其余各种情况均无生存10年者（Adson1986）。Fortner（1981）报告病变局限而来自结直肠者3年生存率71％。

　　其它治疗的预后：Wood（1976）报告113例经肝动脉栓塞治疗平均生存期6．6个月。肝动脉结扎术Petrelli（1984）报告97例中位生存期9．5个月。肝动脉以FUDR为主的灌注109例其中

　　位生存期12个月（Fortner194）。Niederhuber（1984）报告以埋藏泵作肝动脉FUDR2周灌注治疗50例，其中位生存期达18个月。为此，在原发癌根治术后随访中亚临床期发现小转移癌并作手术切除是获得较好预后的途径。