妇科恶性肿瘤放疗的几个问题

1．放疗的特点

放射治疗是多种恶性妇科肿瘤的主要治疗方式之一。妇科恶性肿瘤的放疗团队包括妇科肿瘤医师、放疗科医师、放疗物理师与技术人员。妇科肿瘤放疗有它的特殊性，简单归结如下。

放射治疗早期即曾作为根治疗法治疗妇科肿瘤，如子宫颈癌，并一度处于主导地位。一些有识的妇科医师曾转向放射治疗与从事放射专业的医师共同发展了妇科肿瘤的放疗。国内外均是这样。我国镭疗大部分是由妇科医师进行。所以，在此领域，妇科与放疗有不解之缘。不管由谁从事治疗，都要有共同的知识、经验和临床技能。

作为根治妇科恶性肿瘤的方法，如对子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌的治疗，是以腔内治疗和体外照射合理配合为基本方法。

妇科恶性肿瘤的放疗，不是局部治疗，起码应说是区域性治疗。临床靶区（CTV）及计划靶区（PTV）均在盆腔，包括了肿瘤的原发灶、浸润及淋巴转移区。盆腔内的亚临床灶当然也在其内。

妇科恶性肿瘤放疗的方案制定、肿瘤未控的判断、随诊是以临床检查为基本手段，与某些肿瘤是以影像学为依据不同。近些年来影像学有明显的进步，但对肿瘤的浸润、微小转移灶尚显示不清，尚未被承认作为妇科肿瘤分期的依据。大家均在关注影像学的进一步发展，希望能推动妇科恶性肿瘤诊治仅占。

治疗方案更关心患者的生理、解剖的特殊性。

2．体外照射问题

体外照射是妇科恶性肿瘤放疗的重要部分，可用于术前、术中及术后治疗。特别是术后照射应用最为广泛。在子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌的放疗中，是不可缺少的部分。单纯体外照射是否能达到腔内治疗结合体外照射治疗上述肿瘤同样的效果，答案是否定的。我们曾试图以单纯钴60体外旋转及钟摆照射治疗子宫颈癌，前者子宫颈剂量60Gy～80Gy，B点剂量42Gy～56Gy，后者子宫颈剂量59Gy～76Gy，B点剂量60Gy～80Gy。结果前者3年生存率为18％，后者为42％。同样有以体外盆腔大野、盆腔多野交叉及等中心照射，治疗结果均不理想。关键问题在于无近距离照射剂量梯度下降快，使原发灶及周围得到高剂量，而体外照射又弥补了近距离照射的不足。

当前，一些体外放疗新技术，如适形、调强治疗已在妇科肿瘤治疗中使用，它对提高某些部位肿瘤的剂量、复发肿瘤的治疗、保护正常组织颇有价值，但能否替代近距离照射，作为单一的根治疗法受到质疑，很多学者并不看好。而且这些新技术尚存在一些放射生物、放射物理方面问题。作为设计治疗计划的依据——影像学，尚不能很好地显示肿瘤的范围。新技术、新方法要与以往治疗方法作比较，要有好的长期生存率才能站得住。过早地下结论或扩大其使用范围应慎重，而且治疗费用的高昂也应重视。

3．近距离照射问题

后装技术取代传统治疗方法后，近距离治疗进展缓慢。从剂量学而言，虽然解决了计算问题，并有参照平面（reference isodose surface）及参照体积（reference volume）的概念，但临床仍难广泛接受和使用，主要原因是与临床实际有距离。近年来在子宫颈癌的腔内治疗中有以影像学为依据的三维治疗计划系统的运用，在上述所提到一些问题未能很好解决之前，难以普及。

4．锎（Cf）治疗妇科肿瘤

252Cf是中子源，半衰期为2.65年，平均能量2.13MeV，在衰变过程中释放γ线和中子。后者的Kerma（比释动能）当量率为其γ线的15倍。在1厘米标准水模中吸收总量中80％来自中子，所以252Cf被看作是中子源。它的相对生物效应（RBE）高，对氧依赖小，受照射生物体损伤大，以及无亚致死损伤，所以被看作是一种优于γ线源。在国外特别在俄罗斯对子宫颈癌、子宫内膜癌取得较好的疗效。III期子宫颈癌5年生存率达70％，宫颈腺癌为84.6％，鳞癌为63.3％；子宫内膜癌II、III期的5年生存率分别为86.2％及86.3％，腺癌88.5％，鳞癌54.2％。我国近几年来有10余家医院开展了252Cf腔内后装治疗，效果不错，特别是对腺癌、大肿瘤。但有些工作尚需深入做，需要更多有条件的单位参与。有消息说，2007年我国与俄罗斯合作，在我国将生产中子源。可能价格会有明显降低，那将会对252Cf的有关研究提供有利条件。

5．子宫颈癌放化疗综合治疗问题

子宫颈癌腔内γ线源及体外钴60或高能加速器放疗，20余年生存率无明显提高。放化疗综合治疗受到关注。经过多年的临床实践，同步放化疗则被很多学者认为可提高疗效。但国内外仍有相反意见。客观评价较为困难，因有关报道可比性差，也缺乏随机、多中心、前瞻性研究，而且各单位放疗水平有区别。放化疗同步进行无疑增加了治疗反应和治疗费用。治疗也应有适应证，早期病例也无必要化疗。

6．子宫内膜癌的放疗

以前，受“腺癌放射不敏感”影响，“手术在宫体，放疗在宫颈”的观点颇为流行。连子宫内膜癌的第一个分期也是按能否手术作为分期的标准，即I期病变范围局限于子宫（其中又分2组：①适于手术，②手术危险）；II期病变超出子宫，不能手术。Heyman宫腔填充法，使子宫内膜癌放疗的5年生存率达60％以上，肯定了放疗也是子宫内膜癌的根治疗法。子宫内膜癌患者多系年老、肥胖者，所以成为颇为流行的选择方法。从国内外报道中也可以看出，单纯放疗及术前放疗均有好的5年生存率。手术分期出现后，治疗模式发生变化：单纯放疗及术前放疗减少了，手术及手术后放疗比例增大了。近年来首选手术治疗已成趋势，而单纯放疗又恢复到有手术危险的病例。但从近年报道中发现即使手术高危病例仍有颇好的效果。如Tamim报道的不适于手术的I、II期子宫内膜癌，15年生存率达78％，I期为90％，II期为42％。所以一些学者认为即使不适于手术的病例放疗也得到与手术一样的生存率，放射治疗作为低手术危险的子宫内膜癌的首选治疗方法有何不同呢？当然，子宫内膜癌的放疗较子宫颈癌放疗有一定难度和盲目性，我们曾强调过放疗与手术综合治疗子宫内膜癌。

7．现代放疗新技术的挑战

前面提到妇科医师对妇科肿瘤放疗的发展作过重要的贡献。在我国传统的腔内放疗基本上是由妇科大夫实施的，少部分由放射科或外科医师实施。后装治疗用于临床后，部分改由放射科医师实施，治疗中存在的问题不少。近年来，一些放疗新技术发展很快，γ刀、X刀、适形、调强等，对从事放疗的医师有新要求，知识深入了，但可以学起来，并非高不可攀，要了解其特点，否则做不好妇科放射治疗。实际上现代放疗计划是由医师提出要求，由物理师来具体实施，医师同意，技术员执行。所以有经验的妇科肿瘤医师不要放弃放疗，但应了解放疗新技术、新方法、新理论，要与时俱进，否则是一个很大损失。放疗科医师也能做好妇科肿瘤的放疗，但需经过培训和有实际的临床实践经验，还应加强协作。