多发性骨髓瘤

　　多发性骨髓瘤(multiple myeloma)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现Bence-Jones蛋白（凝溶蛋白）；最后导致贫血和肾功能损害。我国骨髓瘤发病率约为1/10万人，低于西方工业发达国家（约4/10万人口）。

　　【临床表现】发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3∶2。

　　一、骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现
　　（一）骨痛 骨痛常为早期及主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有自发性骨折可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。
　　（二）髓外浸润 以肝、脾、淋巴结和肾脏为多见，半数有脾大。孤立性骨髓瘤也见于软组织，如口腔及呼吸道等。
　　（三）以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见。

　　二、血浆蛋白异常引起的临床表现
　　（一）感染 容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。
　　（二）高粘滞性综合征 症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。

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　　三、出血倾向 以鼻衄和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可发生。

　　四、肾功能损害 常为本病重要表现之一。临床表现有蛋白尿、管型尿甚至肾功能衰竭，为仅次于感染的致死原因。

　　【治疗】　鉴于患者多年老体弱，又有体液免疫缺陷，因此化学治疗的剂量和疗程必须适当控制，又须同时加强支持疗法。

　　一、化学治疗 自马法仑（左旋苯丙酸氮芥）应用以来，70年代中数存活期自12～17个月提高到24～39个月。80年代虽有不少新联合化疗应用于骨髓瘤治疗，但90年代文献总结仍认为对预后较好患者，MP方案仍为标准治疗方案；对预后较差者则可试用其他方案，但据多医疗中心大量临床研究总结这些联合化疗既不能提高疗效，也不能明显延长中数存活期。
　　抗骨髓瘤的化学治疗也分为诱导缓解和维持巩固两阶段。疗效标准以M蛋白减少75%以上（浓度降至25g/L以下）或尿中凝溶蛋白排出量减少90%以上（24h尿凝溶蛋白排出量减少到小于0.2g)即认为治疗显著有效。
　　1. 初治病例可先选用MP方案。如果MP无效或缓解后又复发者，应作为难治性病例，可使用VAD或M2方案。MP的有效率，显著有效为40%（即上述有效标准），较有效为45%～51%中数存活期为21～30个月。VAD对难治性疗效为45%～66%，中数存活期11～16个月。M2的有效率为80%，中数存活期为48月，但各家报告很不一致。对难治性病例尚可应用大剂量马法仑，以50～100mg/m2，溶于5%葡萄糖液中，静脉滴注1h，一次性用药。文献报告一组43例，总有效率41%，显著有效3例（7%）。

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　　2. 维持治疗　在70年代末期曾采用MP、M2或多种药物联合方案如VMCP（长春新碱、马法仑、环磷酰胺及泼尼松）、VBAP（长春新碱、卡氮芥、阿霉素、泼尼松）等用于维持治疗，但无一方案能取得长期缓解的效果。

　　二、干扰素　体外试验证实干扰素α2b有抑制骨髓瘤细胞集落生成。近年临床研究也证实其对抗骨髓瘤有效。用法为3～5×106Iu皮下或肌肉注射，每周3次，至少2～3个月以上。单独应用干扰素作为诱导缓解，对极早期患者的有效率也仅为10%～30%。与MP或M2方案合并应用，不仅提高初治者显著有效率而且尚可延长中数存活期，效果比单独用MP或M2为好。此外干扰素也可用于化疗后维持治疗，可延长缓解期和存活期。对晚期或难治性病例，干扰素很难奏效。副反应有发热、恶心、厌食，嗜睡及骨髓抑制。用药后反应严重，或持续治疗8周无效，应考虑停药。

　　三、骨髓移植　化疗及干扰素均不能治愈本病。80年代起试用骨髓移植治疗有较大进展。预后处理一般多采用大剂量马法仑（140～200mg/m2)和分次全身放射治疗。欧洲骨髓移植协作组报告异基因骨髓移植治疗50例，总有效率72%，其中达完全缓解有42%，中数存活期27个月，死于与骨髓移植有关原因计28%。现有经验建议要争取极早期治疗。待化疗取得显著疗效后再行移植，效果较好，与性别、年龄无显著影响。为了减少移植物抗宿主病发生率，故应严格选择病例和供髓者。

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　　如无适当供髓者，可利用患者自身骨髓或周围血干细胞移植治疗，但预处理方案及自身骨髓的净化问题尚有待研究解决。

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文章为中药网