膀胱癌术后肾移植1例

【关键词】 膀胱癌术后； 肾移植； 支架管回肠代膀胱

　　病人，男，64岁。因膀胱癌术后19年，发现肾功能异常6个月入院。1982年经病理确诊膀胱癌后，在外院行全膀胱切除回肠代膀胱术。术后恢复顺利，随访至今无肿瘤复发。2001年元旦初因回肠造瘘口流出肉眼血尿，无脓尿及米汤样尿液，当时查B超发现“右肾萎缩，右肾盂轻度扩张，左肾盂重度积水，左输尿管未显示”。进一步行“MRI”检查提示“左肾盏、肾盂及中、上段输尿管扩张，下段输尿管局部缩窄”。查尿常规示：尿蛋白（++）；肾功能检查：血肌酐升高至855 μmol/L、尿素氮31?1 mmol/L，当时考虑系左侧梗阻性肾病及慢性肾炎，在外院门诊及住院积极进行保肾治疗后复查肾功能无明显好转。为改善血尿及肾功能，于当年2月底在外院行“左肾探查+左输尿管切开再吻合术+左侧输尿管支架管引流术”。术中见左侧输尿管下段与代膀胱吻合口处因黏连致狭窄，切除输尿管下段狭窄处内置输尿管支架管再与代膀胱进行吻合。术后经相应对症处理后病情平稳，拔除支架管及腹膜后引流管恢复自造瘘口排尿，尿液变清亮出院。但复查肾功能见血肌酐及尿素氮 仍无下降趋势，且血压增高波动于13?5~20/11~13?5 kPa（1 kPa=7?5 mmHg）。出院后继续行保肾、降压等对症治疗。但病人渐感头昏、头晕、头痛，恶心、全身轻微乏力，视力模糊，复查肾功能见血肌酐1017 μmol/L，尿素氮43 mmol/L。血压升高而开始行血液透析。血透2次/周，持续4个月后，每次血透中不定期出现血压升高，心慌、心悸、气喘等不适，摄胸部正位片示左心室扩大，心胸比0?56。血透持续6个月时，上述症状频繁发作，复查胸片示“左心衰”，心胸比0?61而入我院。查体：血压22/13 kPa，营养偏差，轻度贫血貌，眼睑无浮肿，双肺部呼吸音清晰，无干、湿性罗音。心界向左下扩大，心率80次/min，听诊无病理性杂音。下腹正中及偏左侧分别见10 cm&time8 cm手术切口瘢痕，右腰部见一17 cm手术瘢痕，切口均愈合良好。右上腹脐水平线2 cm上见回肠造瘘口，自瘘口流出清亮尿液。双肾区无压痛，叩击痛。阴茎内可触及植入的海绵体假体。指诊肛门无异常，双下肢无水肿。入院门诊查肾功能：Cr 1 363?8 mmol/L，BUN 22?3 mmol/L，血常规：WBC 4?4&time109/L，Hb 83 g/L。术前查静脉肾盂造影示左肾及输尿管不显影，右肾积水，右侧输尿管全程扩张并有重度返流；双髂血管彩超示血流均通畅。考虑左肾虽经手术梗阻估计已解除，但左肾分泌、排泄功能丧失，且右肾又有萎缩及功能不全，慢性肾功能不全尿毒症期，为不可逆性，且肿瘤术后已19年未发现复发现象，故有明确的肾移植手术指征。入院后经充分准备可行同种异体肾移植术。因回肠造瘘口位于右上腹，防碍术野，故取左侧髂窝切口。术中发现因多次手术后盆腔内组织黏连，髂总动静脉及髂内动静脉与周围组织黏连牵拉向盆深部，无法分离出左髂窝内动脉及髂总动静脉，只分出左髂外动静脉一段约3 cm，故将供肾动静脉分别与左髂外动静脉行端侧吻合。供肾输尿管通过肌层下遂道穿向右侧以抗逆流方式种植于“代膀胱”，输尿管内放置10号硅胶内支架管自回肠造瘘口引出体外。术后前3 d应用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液500 mg冲击，以后常规抗排斥（普乐可复胶囊+骁悉胶囊+泼尼松片），病情恢复顺利，6周后复查肾功能正常出院。讨论 膀胱癌行全膀胱切除回肠代膀胱术，术后因输尿管与代膀胱吻合口发生狭窄及输尿管返流造成肾功能不可逆性损害多见，但因肾功能不全行肾移植手术少见。文献报道肿瘤病人术后可行器官移植，我院根据患者膀胱癌术后，定期19年复查肿瘤无复发的特点，大胆采用供肾输尿管种植于“代膀胱内”以内支架管支撑吻合口，防止术后尿漏及狭窄，术后常规抗排斥（普乐可复，骁悉，泼尼松），4周后自支架管注入泛影葡胺20 ml，观察供肾与代膀胱通畅而拔管，术后6周复查肾功能正常，健康出院。随访至今肾功能良好。肾移植术后患者由于服用抗排斥反应的免疫抑制剂细胞免疫功能低下，其术后感染率、肿瘤复发率明显高于正常人群。该患者手术方法得当，术中操作细致，术后护理治疗认真到位，并采用有效、适当的抗排斥方法，故收到满意疗效。