浅谈骨肿瘤的临床病理诊断

浅谈骨肿瘤的临床病理诊断

中华骨科杂志 2000年第0期第20卷 骨肿瘤

作者：张贤良

单位：华西医科大学附属第一医院病理科　成都，610041

　　由于电子显微镜、免疫组织化学及分子病理技术在诊断病 理学中的联合运用，许多新型肿瘤陆续被认识，而且病例报告 数量也逐渐增加，世界卫生组织(WHO)组织了9个国家的病理学 家对1972年公布的骨肿瘤组织学分类进行了修改增补，并于1993 年正式出版[1]。本文仅介绍一些新认识的骨肿瘤。

　　一、成骨性肿瘤

　　(一)长骨的骨瘤:骨瘤主要发生于颅骨，颅骨区外的骨瘤是 否属真正的骨瘤尚有争议，有人认为发生于长骨髓腔的骨瘤可 能就是骨岛，发生在骨膜的骨瘤可能是陈旧的骨软骨瘤或皮 质旁骨肉瘤[2]。所谓“颅骨区外骨瘤”，特别是浅表性者术后 易复发，有人认为属潜在恶性，故应行一次性局部大块骨切 除(elock)。

　　(二)骨样骨瘤与骨母细胞瘤:其组织学形态差异甚微，不容 易被一般病理医生掌握。肿瘤直径在1cm以内，疼痛显著，对 水杨酸类药物敏感者，应诊断为骨样骨瘤；肿瘤直径大于2cm 者为骨母细胞瘤；肿瘤直径介于1～2cm者，瘤体在髓腔内，诊 断为骨母细胞瘤，瘤体位于骨皮质者为骨样骨瘤。应特别提出 的是，骨样骨瘤可引起邻近关节滑膜反应性炎症[4]，笔者见1 例左踝关节滑膜活检为类风湿性关节炎，1年后发现同侧胫骨 下端典型的骨样骨瘤。另有病例报告骨母细胞瘤伴发全身严重 中毒症状，该患者处于濒死状态，称毒性骨母细胞瘤(toxicost eoblastoma)，手术切除肿瘤后，全身中毒症状迅速消退[3]。

　　(三)侵袭性骨母细胞瘤和良性骨母细胞瘤:早在60年代,认为 良性骨母细胞瘤有反复局部复发和肺转移，故将其“良性”取 消。1973年Dorfman描述了侵袭性骨母细胞瘤。1976年Schajowic等在J Bone Joint Surg(Br)上以“恶性骨母细胞瘤”为题报告8例，由于 其有局部复发或转移，有人认为是象骨母细胞瘤样的骨肉瘤。 更由于很难发现肿瘤对周围组织的侵润，组织学不出现病理 性核分裂，病理医生难以作出恶性诊断。通过对大量反复复发 或/有肺转移病例的组织学研究发现，这类“骨母细胞瘤”的 骨小梁大小形态很不规则，瘤细胞肥硕，胞浆丰富似组织细胞 或浆细胞，瘤细胞呈镶嵌状排列似上皮细胞，核染色质增粗 ，核膜不规则，易见核分裂，但不出现肿瘤性核分裂，也不见 坏死，瘤细胞间有纤维血管性间质而与骨肉瘤不同。肿瘤有 局部侵润复发，罕见转移，笔者建议沿用Dorfman的“侵袭性骨 母细胞瘤”更为确切。

　　(四)骨肉瘤(osteosarcoma)的新概念:曾经按肿瘤分化程度将骨 肉瘤分为Ⅰ～Ⅳ级，大量病例报告Ⅰ、Ⅱ级骨肉瘤极为罕见 ，而将“分级”淘汰。Dahlin把骨肉瘤分为骨母细胞型、软骨母 细胞型及纤维母细胞型被各国学者接受，但除骨母细胞型常 有AKP增高外，它们的5年生存率没有差别。近年按骨肉瘤发生 部位，分为浅表性和中央性。

　　1.中央性骨肉瘤

　　除普通型(传统型)骨肉瘤外，明确了血管扩张型骨肉瘤。 后者临床常呈爆炸式快速发展，预后很差。肿瘤由大小血腔构 成，仅于腔壁上可见骨肉瘤成分，冰冻切片易误诊为动脉瘤 样骨囊肿。

　　中央(髓)性骨肉瘤中WHO新的分类中收录了小细胞性骨肉瘤( 即圆细胞性骨肉瘤)，占骨肉瘤的1％～4％。1979年Sim和Dahlin等 称为Ewing肉瘤样的骨肉瘤。1982年Martin等报告6例，命名为小细 胞性骨肉瘤，患者年龄偏大，超过半数年龄在30岁以上，形态 学很象Ewing肉瘤，但瘤细胞间常可找到针尖状或花边样纤细的 骨样组织，由于骨样组织分布不均，有时X线片比显微镜更容 易发现。其分子遗传学检查发现和Ewing肉瘤存在某些共同表现 ，如均表现出染色体易位t(11;22)[4]。

　　新分类中增加了髓腔内高分化骨肉瘤，或称中央性高分化 低恶性骨肉瘤[5]。病变局限在髓腔，仅偶见微灶性骨皮质受累 ，组织学表现很象皮质旁骨肉瘤或纤维结构不良。偶尔大部 分区域瘤骨很少，似非骨化性纤维瘤，有的则骨母细胞突出， 18％病例可见软骨灶，有时软骨成分十分丰富。Mirra(1989)归纳 为纤维结构不良样、骨母细胞瘤样、非骨化性纤维瘤样和软骨 粘液纤维瘤样四种组织学亚型[6]。

　　本瘤刮除后肯定复发，瘤段切除可治愈，术后可不加化疗 ，转移率不到10％，但治疗不当反复复发者可转化成一般骨肉瘤。

　　2.起源于骨表面的骨肉瘤

　　(1)皮质旁骨肉瘤，为大家所熟知，主要(2/3～3/4)发生在股 骨下端后侧，胫骨上端为第二个好发部位，其次为肱骨、桡骨 、尺骨和腓骨，偶见发生于颅骨。手、足小管状骨的皮质旁 骨肉瘤诊断应慎重，更应考虑外伤后反应性骨膜炎或怪异性皮 质旁骨软骨瘤样增生。肿瘤生长缓慢，病程以年计算，最长 者可达11年。主要见于青壮年，女性高于男性。由于肿瘤沿骨 干表面生长，至X线显示一个特征性的线形透光纹即“条带征 ”(string－sign)。有时肿瘤将大神经、血管包在其中，但不产生 压迫症状。肿瘤由大量分化成熟的骨小梁和少许高分化纤维 肉瘤成分组成，肿瘤边界清楚。

　　(2)去分化皮质旁骨肉瘤，组织学上表现为典型的皮质旁骨 肉瘤中出现高恶性纤维肉瘤或Ⅲ～Ⅳ级骨肉瘤，临床表现包块 近期迅速长大，疼痛加剧，放射学见原肿瘤内出现低密度软 组织影。皮质旁骨肉瘤一但出现去分化，其生物学行为和一般 骨肉瘤一样，预后不良。

　　(3)骨膜骨肉瘤，是WHO新收录的肿瘤，仅为皮质旁骨肉瘤的 1/7～1/3，占骨肉瘤的1％左右，平均发病年龄比普通骨肉瘤大(为21岁) ，但较皮质旁骨肉瘤低，病程较皮质旁骨肉瘤短，95％在6个月 ～1年以内。好发于长骨干，胫骨为最常见部位，其次为股骨 、肱骨、桡骨、尺骨，偶见发生在扁骨或指骨[7]。放射学表现 为一个低密度包块影，基底部骨皮质常被侵蚀，肿瘤基底部 常有钙化影，钙化影在肿瘤外周逐渐减少。钙化常呈穗状或针 状，针状钙化常和骨干垂直，偶见点状、丛状或环形钙化。 少数病例可出现Codman三角。肉眼见肿瘤贴附于骨皮质表面，局 部皮质有侵蚀。肿瘤界限清楚，呈分叶状，切面灰蓝色软骨 成分突出。组织学表现为Ⅰ～Ⅱ级软骨母细胞性骨肉瘤。本 型为中度恶性，其生物学行为介于皮质旁骨肉瘤与普通骨肉瘤 之间。但发生于股骨的骨膜骨肉瘤侵袭力比其他部位者强。

　　(4)高恶性浅表型骨肉瘤，十分少见，文献报告不足40例， 主要发生于青少年，发病年龄和骨膜骨肉瘤相似，男性略高于 女性，好发部位为股骨干或干骺端，其次为肱骨近端、股骨 中段、腓骨和尺骨近端，偶见于胫骨上端或桡骨干[8]。放射学 表现为骨皮质表面呈堆云状包块影，钙化程度不均，以肿块 基部钙化明显，骨膜反应可有可无，可出现Codman三角。肿瘤质 软，常见出血坏死，不见明显的软骨成分。肉眼下很难看见 小灶性髓腔侵润。光镜下为典型的骨母细胞型骨肉瘤，60％病 例镜下可发现髓腔浸润。本型和普通骨肉瘤一样预后不良。

　　(5)皮质内骨肉瘤，由Jaffe于1960年首先描述，文献报告不足 20例[9]，仅为骨肉瘤的0.1％，未被WHO新分类收录。我们1990年在 国内首先报告1例[10]。病变局限在皮质内，年龄分布在5个月 ～47岁，大约1/2病例为20岁以下，病变主要在长骨骨干，以股 骨和胫骨多见(93％)，组织学表现以骨母细胞型骨肉瘤为主。 有作者发现本瘤可有灶性2mm以内的髓腔受累，其生物学行为 不变。行局部大块骨切除(elock)可治愈，经我们治疗的1例术 后11年未见复发。

　　(6)有些骨肉瘤发生在特定的解剖部位，临床和病理都各具 特征。颌骨骨肉瘤:患者年龄大，以软骨母细胞型为主，常继 发于其他病损基础上，病程长，转移发生晚，预后良好。颅骨 骨肉瘤:不到骨肉瘤的2％，大约半数为继发性，西方国家主要 继发于Paget病，国内多继发于纤维结构不良，放射线照射所致 的骨肉瘤也不少见。本型骨肉瘤预后不良。脊柱骨肉瘤:大约 占骨肉瘤的1.5％，肿瘤体积小，症状出现早，极易误诊为骨样 骨瘤或骨母细胞瘤。但骨母细胞瘤主要发生在脊柱后部(椎弓 或棘突)，肿瘤增大后才累及椎体，而骨肉瘤主要发生在椎体 ，尔后累及椎弓。手足部的骨肉瘤:很少见，不到骨肉瘤的0.2 ％，可发生于指(趾)骨、掌(跖)骨，但未见有累及末节指骨的 报道。本型症状出现早，易于外科彻底切除，预后较好。

　　二、成软骨性肿瘤

　　(一)去分化软骨肉瘤:指高分化软骨肉瘤或交界性软骨病损 中出现Ⅲ～Ⅳ级其他肉瘤成分，如纤维肉瘤、MFH、平滑肌肉瘤 、骨肉瘤，最先描述的1例去分化部分为横纹肌肉瘤。“去分 化”的概念是Dahlin等1971年首先提出，1979年被用于软组织肿瘤 之中(如去分化脂肪肉瘤)[11]，后有报告去分化脊索瘤[12]，这 一概念还在逐渐推广，有人认为甲状腺癌、淋巴瘤等也存在去 分化[13－15]。去分化软骨肉瘤患者年龄偏高，病史较长，有 近期加剧的特征。肿瘤一旦出现去分化，其预后很差。去分化 原因不清，反复复发易致“去分化”，故笔者认为对软骨性 肿瘤无论良、恶均应一次性彻底切除。

　　（二）透明细胞软骨肉瘤：以瘤细胞胞浆透明为特征，并产生软骨样或软骨性基质的肿瘤，其中散在骨小梁和破骨性巨 细胞，呈分叶状结构。肿瘤主要发生在长骨骺端，多见于25～ 40岁，病程长，50％以上患者病程在1年以上，少数患者有20年 病史[16]。恶性度低，转移晚。

　　(三)恶性软骨母细胞瘤:是否存在原发性恶性软骨母细胞瘤 尚有争议，从已报道的几例仅表现为局部复发和侵润破坏关节 ，而从组织形态学与良性者无法区别，这些病例也都是肿瘤 在不正确治疗之后发生侵润或肺转移。究竟是软骨母细胞样软 骨肉瘤、软骨母细胞瘤恶变或根本就是良性软骨母细胞瘤的 肺转移，有待进一步研究[17]。

　　三、骨髓源性肿瘤中原命名的“未分化网状细胞瘤”，现 即Ewing肉瘤。所谓的“网状细胞瘤”即骨恶性淋巴瘤(包括何 杰金和非何杰金淋巴瘤）。

　　(一)骨原始神经上皮瘤(primitive neuroectodermal tumor of bone， ET)。由Jaffe等1984年才从Ewing肉瘤中分出来的高恶性肿瘤，组织 学表现和Ewing肉瘤相似，但有明显的真菊形团(Homer－Wright roset te)，遗传学检查Ewing肉瘤和小细胞骨肉瘤均有染色体易位t(11;2 2)，免疫组化证明瘤细胞表面均有MIC2基因产物抗原(P30/20)蛋白 存在，目前认为ET和Ewing肉瘤同属原始神经上皮性肿瘤[18]。 多见于15岁以下儿童，以肋骨、胸椎、胸骨等为好发部位，这 些部位肿瘤常累及胸壁和肺，称为askin tumor，其他扁骨也可受 累。发生在长骨者以腓骨常见，其他大小管状骨也可受累。放 射学表现和Ewing肉瘤无法区别，每例均有不等程度的骨膜反应 和软组织侵润。

　　四、纤维组织细胞源性肿瘤:是WHO新分类中新列入的肿瘤 。

　　(一)良性纤维组织细胞瘤(BFH):其组织形态和非骨化性纤维 瘤很难区别，但临床和放射学表现二者有明显不同，BFH患者年 龄比非骨化性纤维瘤大，好发于肋骨和髂骨(而后者从不发生 于该部位)，也有报告在其他骨者，长骨的BFH主要位于骨干中 央，疼痛明显，而非骨化性纤维瘤除非合并病理性骨折，常缺 乏疼痛。

　　（二）骨恶性纤维组织细胞瘤(MFH)，我们曾报告过45例[19]，组织学表现和软组织MFH一样，但骨内没有血管瘤样型(低恶 性)MFH报告，主要发生在长骨干骺端，一般不出现骨膜反应， 患者以中老年为主，恶性程度高、病程短，病程超过1年以上 者，要注意去分化软骨肉瘤的可能。

　　(三)韧带样纤维瘤(desmoplastic fibroma)，以前认为是良性，经 过多年观察，该病极易局部侵润复发，甚至转移，故应属于介 于良、恶性之间的中间型。

　　(四)骨纤维结构不良(osteofibrous dylasia，OFD)。骨的纤维结 构不良（fibrous dylasia of bone，FD）在我国儿童中十分常见，OF D是从FD中划分出来的新疾病，病损几乎只发生在胫骨干，偶见 于腓骨或胫腓骨同时受累者，病变主要发生在5岁以下的幼儿，很少超过18岁。病变只累及骨皮 质，髓腔保持完好，受累部骨皮质膨胀，呈囊状或分叶状边 界清楚的溶骨性改变，致受累骨出现特征性“弓状畸形”。组 织学呈特征性的分带结构，病损中央为丰富的纤维母细胞中 散在稀少而纤细的骨小梁，其边缘骨母细胞丰富。由内向外， 骨小梁比例逐渐增多，骨小梁表面骨母细胞丰富而与FD不同。 FD术后易复发，偶有恶变报告（恶变率为0.4％），但OFD则为从 不恶变的自限性疾病。鉴于OFD和FD的中文极易发生混淆，我们 将OFD译为骨纤维发育异常[20]。

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