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浅谈骨肿瘤的临床病理诊断

2009-07-31 抗癌健康网

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浅谈骨肿瘤的临床病理诊断

中华骨科杂志 2000年第0期第20卷 骨肿瘤

作者:张贤良

单位:华西医科大学附属第一医院病理科 成都,610041

  由于电子显微镜、免疫组织化学及分子病理技术在诊断病 理学中的联合运用,许多新型肿瘤陆续被认识,而且病例报告 数量也逐渐增加,世界卫生组织(WHO)组织了9个国家的病理学 家对1972年公布的骨肿瘤组织学分类进行了修改增补,并于1993 年正式出版[1]。本文仅介绍一些新认识的骨肿瘤。

  一、成骨性肿瘤

  (一)长骨的骨瘤:骨瘤主要发生于颅骨,颅骨区外的骨瘤是 否属真正的骨瘤尚有争议,有人认为发生于长骨髓腔的骨瘤可 能就是骨岛,发生在骨膜的骨瘤可能是陈旧的骨软骨瘤或皮 质旁骨肉瘤[2]。所谓“颅骨区外骨瘤”,特别是浅表性者术后 易复发,有人认为属潜在恶性,故应行一次性局部大块骨切 除(elock)。

  (二)骨样骨瘤与骨母细胞瘤:其组织学形态差异甚微,不容 易被一般病理医生掌握。肿瘤直径在1cm以内,疼痛显著,对 水杨酸类药物敏感者,应诊断为骨样骨瘤;肿瘤直径大于2cm 者为骨母细胞瘤;肿瘤直径介于1~2cm者,瘤体在髓腔内,诊 断为骨母细胞瘤,瘤体位于骨皮质者为骨样骨瘤。应特别提出 的是,骨样骨瘤可引起邻近关节滑膜反应性炎症[4],笔者见1 例左踝关节滑膜活检为类风湿性关节炎,1年后发现同侧胫骨 下端典型的骨样骨瘤。另有病例报告骨母细胞瘤伴发全身严重 中毒症状,该患者处于濒死状态,称毒性骨母细胞瘤(toxicost eoblastoma),手术切除肿瘤后,全身中毒症状迅速消退[3]。

  (三)侵袭性骨母细胞瘤和良性骨母细胞瘤:早在60年代,认为 良性骨母细胞瘤有反复局部复发和肺转移,故将其“良性”取 消。1973年Dorfman描述了侵袭性骨母细胞瘤。1976年Schajowic等在J Bone Joint Surg(Br)上以“恶性骨母细胞瘤”为题报告8例,由于 其有局部复发或转移,有人认为是象骨母细胞瘤样的骨肉瘤。 更由于很难发现肿瘤对周围组织的侵润,组织学不出现病理 性核分裂,病理医生难以作出恶性诊断。通过对大量反复复发 或/有肺转移病例的组织学研究发现,这类“骨母细胞瘤”的 骨小梁大小形态很不规则,瘤细胞肥硕,胞浆丰富似组织细胞 或浆细胞,瘤细胞呈镶嵌状排列似上皮细胞,核染色质增粗 ,核膜不规则,易见核分裂,但不出现肿瘤性核分裂,也不见 坏死,瘤细胞间有纤维血管性间质而与骨肉瘤不同。肿瘤有 局部侵润复发,罕见转移,笔者建议沿用Dorfman的“侵袭性骨 母细胞瘤”更为确切。

  (四)骨肉瘤(osteosarcoma)的新概念:曾经按肿瘤分化程度将骨 肉瘤分为Ⅰ~Ⅳ级,大量病例报告Ⅰ、Ⅱ级骨肉瘤极为罕见 ,而将“分级”淘汰。Dahlin把骨肉瘤分为骨母细胞型、软骨母 细胞型及纤维母细胞型被各国学者接受,但除骨母细胞型常 有AKP增高外,它们的5年生存率没有差别。近年按骨肉瘤发生 部位,分为浅表性和中央性。

  1.中央性骨肉瘤

  除普通型(传统型)骨肉瘤外,明确了血管扩张型骨肉瘤。 后者临床常呈爆炸式快速发展,预后很差。肿瘤由大小血腔构 成,仅于腔壁上可见骨肉瘤成分,冰冻切片易误诊为动脉瘤 样骨囊肿。

  中央(髓)性骨肉瘤中WHO新的分类中收录了小细胞性骨肉瘤( 即圆细胞性骨肉瘤),占骨肉瘤的1%~4%。1979年Sim和Dahlin等 称为Ewing肉瘤样的骨肉瘤。1982年Martin等报告6例,命名为小细 胞性骨肉瘤,患者年龄偏大,超过半数年龄在30岁以上,形态 学很象Ewing肉瘤,但瘤细胞间常可找到针尖状或花边样纤细的 骨样组织,由于骨样组织分布不均,有时X线片比显微镜更容 易发现。其分子遗传学检查发现和Ewing肉瘤存在某些共同表现 ,如均表现出染色体易位t(11;22)[4]。

  新分类中增加了髓腔内高分化骨肉瘤,或称中央性高分化 低恶性骨肉瘤[5]。病变局限在髓腔,仅偶见微灶性骨皮质受累 ,组织学表现很象皮质旁骨肉瘤或纤维结构不良。偶尔大部 分区域瘤骨很少,似非骨化性纤维瘤,有的则骨母细胞突出, 18%病例可见软骨灶,有时软骨成分十分丰富。Mirra(1989)归纳 为纤维结构不良样、骨母细胞瘤样、非骨化性纤维瘤样和软骨 粘液纤维瘤样四种组织学亚型[6]。

  本瘤刮除后肯定复发,瘤段切除可治愈,术后可不加化疗 ,转移率不到10%,但治疗不当反复复发者可转化成一般骨肉瘤。

  2.起源于骨表面的骨肉瘤

  (1)皮质旁骨肉瘤,为大家所熟知,主要(2/3~3/4)发生在股 骨下端后侧,胫骨上端为第二个好发部位,其次为肱骨、桡骨 、尺骨和腓骨,偶见发生于颅骨。手、足小管状骨的皮质旁 骨肉瘤诊断应慎重,更应考虑外伤后反应性骨膜炎或怪异性皮 质旁骨软骨瘤样增生。肿瘤生长缓慢,病程以年计算,最长 者可达11年。主要见于青壮年,女性高于男性。由于肿瘤沿骨 干表面生长,至X线显示一个特征性的线形透光纹即“条带征 ”(string-sign)。有时肿瘤将大神经、血管包在其中,但不产生 压迫症状。肿瘤由大量分化成熟的骨小梁和少许高分化纤维 肉瘤成分组成,肿瘤边界清楚。

  (2)去分化皮质旁骨肉瘤,组织学上表现为典型的皮质旁骨 肉瘤中出现高恶性纤维肉瘤或Ⅲ~Ⅳ级骨肉瘤,临床表现包块 近期迅速长大,疼痛加剧,放射学见原肿瘤内出现低密度软 组织影。皮质旁骨肉瘤一但出现去分化,其生物学行为和一般 骨肉瘤一样,预后不良。

  (3)骨膜骨肉瘤,是WHO新收录的肿瘤,仅为皮质旁骨肉瘤的 1/7~1/3,占骨肉瘤的1%左右,平均发病年龄比普通骨肉瘤大(为21岁) ,但较皮质旁骨肉瘤低,病程较皮质旁骨肉瘤短,95%在6个月 ~1年以内。好发于长骨干,胫骨为最常见部位,其次为股骨 、肱骨、桡骨、尺骨,偶见发生在扁骨或指骨[7]。放射学表现 为一个低密度包块影,基底部骨皮质常被侵蚀,肿瘤基底部 常有钙化影,钙化影在肿瘤外周逐渐减少。钙化常呈穗状或针 状,针状钙化常和骨干垂直,偶见点状、丛状或环形钙化。 少数病例可出现Codman三角。肉眼见肿瘤贴附于骨皮质表面,局 部皮质有侵蚀。肿瘤界限清楚,呈分叶状,切面灰蓝色软骨 成分突出。组织学表现为Ⅰ~Ⅱ级软骨母细胞性骨肉瘤。本 型为中度恶性,其生物学行为介于皮质旁骨肉瘤与普通骨肉瘤 之间。但发生于股骨的骨膜骨肉瘤侵袭力比其他部位者强。

  (4)高恶性浅表型骨肉瘤,十分少见,文献报告不足40例, 主要发生于青少年,发病年龄和骨膜骨肉瘤相似,男性略高于 女性,好发部位为股骨干或干骺端,其次为肱骨近端、股骨 中段、腓骨和尺骨近端,偶见于胫骨上端或桡骨干[8]。放射学 表现为骨皮质表面呈堆云状包块影,钙化程度不均,以肿块 基部钙化明显,骨膜反应可有可无,可出现Codman三角。肿瘤质 软,常见出血坏死,不见明显的软骨成分。肉眼下很难看见 小灶性髓腔侵润。光镜下为典型的骨母细胞型骨肉瘤,60%病 例镜下可发现髓腔浸润。本型和普通骨肉瘤一样预后不良。

  (5)皮质内骨肉瘤,由Jaffe于1960年首先描述,文献报告不足 20例[9],仅为骨肉瘤的0.1%,未被WHO新分类收录。我们1990年在 国内首先报告1例[10]。病变局限在皮质内,年龄分布在5个月 ~47岁,大约1/2病例为20岁以下,病变主要在长骨骨干,以股 骨和胫骨多见(93%),组织学表现以骨母细胞型骨肉瘤为主。 有作者发现本瘤可有灶性2mm以内的髓腔受累,其生物学行为 不变。行局部大块骨切除(elock)可治愈,经我们治疗的1例术 后11年未见复发。

  (6)有些骨肉瘤发生在特定的解剖部位,临床和病理都各具 特征。颌骨骨肉瘤:患者年龄大,以软骨母细胞型为主,常继 发于其他病损基础上,病程长,转移发生晚,预后良好。颅骨 骨肉瘤:不到骨肉瘤的2%,大约半数为继发性,西方国家主要 继发于Paget病,国内多继发于纤维结构不良,放射线照射所致 的骨肉瘤也不少见。本型骨肉瘤预后不良。脊柱骨肉瘤:大约 占骨肉瘤的1.5%,肿瘤体积小,症状出现早,极易误诊为骨样 骨瘤或骨母细胞瘤。但骨母细胞瘤主要发生在脊柱后部(椎弓 或棘突),肿瘤增大后才累及椎体,而骨肉瘤主要发生在椎体 ,尔后累及椎弓。手足部的骨肉瘤:很少见,不到骨肉瘤的0.2 %,可发生于指(趾)骨、掌(跖)骨,但未见有累及末节指骨的 报道。本型症状出现早,易于外科彻底切除,预后较好。

  二、成软骨性肿瘤

  (一)去分化软骨肉瘤:指高分化软骨肉瘤或交界性软骨病损 中出现Ⅲ~Ⅳ级其他肉瘤成分,如纤维肉瘤、MFH、平滑肌肉瘤 、骨肉瘤,最先描述的1例去分化部分为横纹肌肉瘤。“去分 化”的概念是Dahlin等1971年首先提出,1979年被用于软组织肿瘤 之中(如去分化脂肪肉瘤)[11],后有报告去分化脊索瘤[12],这 一概念还在逐渐推广,有人认为甲状腺癌、淋巴瘤等也存在去 分化[13-15]。去分化软骨肉瘤患者年龄偏高,病史较长,有 近期加剧的特征。肿瘤一旦出现去分化,其预后很差。去分化 原因不清,反复复发易致“去分化”,故笔者认为对软骨性 肿瘤无论良、恶均应一次性彻底切除。

  (二)透明细胞软骨肉瘤:以瘤细胞胞浆透明为特征,并产生软骨样或软骨性基质的肿瘤,其中散在骨小梁和破骨性巨 细胞,呈分叶状结构。肿瘤主要发生在长骨骺端,多见于25~ 40岁,病程长,50%以上患者病程在1年以上,少数患者有20年 病史[16]。恶性度低,转移晚。

  (三)恶性软骨母细胞瘤:是否存在原发性恶性软骨母细胞瘤 尚有争议,从已报道的几例仅表现为局部复发和侵润破坏关节 ,而从组织形态学与良性者无法区别,这些病例也都是肿瘤 在不正确治疗之后发生侵润或肺转移。究竟是软骨母细胞样软 骨肉瘤、软骨母细胞瘤恶变或根本就是良性软骨母细胞瘤的 肺转移,有待进一步研究[17]。

  三、骨髓源性肿瘤中原命名的“未分化网状细胞瘤”,现 即Ewing肉瘤。所谓的“网状细胞瘤”即骨恶性淋巴瘤(包括何 杰金和非何杰金淋巴瘤)。

  (一)骨原始神经上皮瘤(primitive neuroectodermal tumor of bone, ET)。由Jaffe等1984年才从Ewing肉瘤中分出来的高恶性肿瘤,组织 学表现和Ewing肉瘤相似,但有明显的真菊形团(Homer-Wright roset te),遗传学检查Ewing肉瘤和小细胞骨肉瘤均有染色体易位t(11;2 2),免疫组化证明瘤细胞表面均有MIC2基因产物抗原(P30/20)蛋白 存在,目前认为ET和Ewing肉瘤同属原始神经上皮性肿瘤[18]。 多见于15岁以下儿童,以肋骨、胸椎、胸骨等为好发部位,这 些部位肿瘤常累及胸壁和肺,称为askin tumor,其他扁骨也可受 累。发生在长骨者以腓骨常见,其他大小管状骨也可受累。放 射学表现和Ewing肉瘤无法区别,每例均有不等程度的骨膜反应 和软组织侵润。

  四、纤维组织细胞源性肿瘤:是WHO新分类中新列入的肿瘤 。

  (一)良性纤维组织细胞瘤(BFH):其组织形态和非骨化性纤维 瘤很难区别,但临床和放射学表现二者有明显不同,BFH患者年 龄比非骨化性纤维瘤大,好发于肋骨和髂骨(而后者从不发生 于该部位),也有报告在其他骨者,长骨的BFH主要位于骨干中 央,疼痛明显,而非骨化性纤维瘤除非合并病理性骨折,常缺 乏疼痛。

  (二)骨恶性纤维组织细胞瘤(MFH),我们曾报告过45例[19],组织学表现和软组织MFH一样,但骨内没有血管瘤样型(低恶 性)MFH报告,主要发生在长骨干骺端,一般不出现骨膜反应, 患者以中老年为主,恶性程度高、病程短,病程超过1年以上 者,要注意去分化软骨肉瘤的可能。

  (三)韧带样纤维瘤(desmoplastic fibroma),以前认为是良性,经 过多年观察,该病极易局部侵润复发,甚至转移,故应属于介 于良、恶性之间的中间型。

  (四)骨纤维结构不良(osteofibrous dylasia,OFD)。骨的纤维结 构不良(fibrous dylasia of bone,FD)在我国儿童中十分常见,OF D是从FD中划分出来的新疾病,病损几乎只发生在胫骨干,偶见 于腓骨或胫腓骨同时受累者,病变主要发生在5岁以下的幼儿,很少超过18岁。病变只累及骨皮 质,髓腔保持完好,受累部骨皮质膨胀,呈囊状或分叶状边 界清楚的溶骨性改变,致受累骨出现特征性“弓状畸形”。组 织学呈特征性的分带结构,病损中央为丰富的纤维母细胞中 散在稀少而纤细的骨小梁,其边缘骨母细胞丰富。由内向外, 骨小梁比例逐渐增多,骨小梁表面骨母细胞丰富而与FD不同。 FD术后易复发,偶有恶变报告(恶变率为0.4%),但OFD则为从 不恶变的自限性疾病。鉴于OFD和FD的中文极易发生混淆,我们 将OFD译为骨纤维发育异常[20]。

  参考文献

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  17,彭明惺,张贤良.骨肿瘤.见:吉士俊,潘少川,王继盈,主编. 小儿骨科学.第1版.济南:山东科技出版社,1998.602-664.

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