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肢体原发恶性骨肿瘤酒精灭活再植的远期疗效观察

2009-07-31 抗癌健康网

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江苏医药 1999年第7期第25卷 论著、经验交流

作者:崔同海 俞家华 施乾元 陆 炜 薛启明

单位:太仓市骨肿瘤康复医疗中心 邮政编码:215400

关键词:肢体原发恶性骨肿瘤 酒精灭活再植 大剂量化疗

  摘要 58例肢体原发恶性骨肿瘤采用保肢手术,骨肿瘤段截除刮除后酒精灭活再植术。手术前后配合大剂量化疗等,经7年以上的观察,仅5例局部软组织复发(占0.86%),7年生存率为60.2%。与同期截肢组的48例,7年生存率60.4%相比,无显著差异(P>0.05)。

  近10多年来,随着化疗药物的迅速发展和外科手术的进步,保留肢体的手术已逐渐成为治疗肢体原发恶性骨肿瘤的趋向[1,2]。我院自1984年以来,共收治117例肢体原发恶性骨肿瘤,在大剂量化疗的配合下进行外科治疗,106例获得随访。58例采用骨肿瘤段截除、刮除后酒精灭活再植,与同期的48例截肢、关节离断作对照,对两组病例的远期疗效进行比较。

  临床资料

  一、一般资料 106例分为两组,酒精灭活再植组(灭活)58例,其中男31例,女27例,年龄7~60岁,平均13.5岁;截肢关节离断(截肢离断)组48例,其中男26例,女22例,年龄5~31岁,平均19.2岁。

  二、发病部位 灭活组:股骨下端31例,胫骨上端27例。截肢离断组:股骨下端25例,胫骨上端18例,胫骨下端1例,股骨上端2例,肱骨上段2例。

  三、诊断 灭活组:骨肉瘤48例,恶性纤维组织细胞瘤3例,骨纤维肉瘤4例,尤文氏瘤2例,恶性骨巨细胞瘤1例。截肢离断组:骨肉瘤42例,滑膜肉瘤4例,尤文氏瘤及恶性纤维组织细胞瘤各1例。

  四、依照Eeking分级 灭活组:ⅠA8例,ⅡA37例,ⅡB9例,ⅢA4例。截肢离断组:ⅠA4例,ⅡA21例,ⅢB18例,ⅢA5例。

  五、治疗

  1.化疗:两组病例在术前均用大剂量化疗,术后每隔半个月化疗一次,有2/3的病例在总疗程结束后再间断性化疗,维持1.5~2年。化疗药物以MTX(氨甲喋呤)为主,配有ADM(阿霉素)、DDP(顺铂)、VCR(长春新碱)、VDS(长春化碱酰胺)、CTX(环磷酰胺)或ECTX(异环磷酰胺),DDP、VDS均静脉给药。

  2.灭活:首次化疗1~2周后,行肿瘤骨大块段截除,体外刮除肿瘤组织,仅保留残壳,清洗后浸泡于95%的酒精中,约45min取出后用蒸馏水冲洗;空腔内置入钢针1~2根,填充骨水泥,放回原处,用钢板螺钉固定,石膏托固定于功能位。4周后拆除石膏进行功能锻炼。

  3.高位截肢或关节离断术:48例中对股骨下端者行股骨上1/3截肢或髋关节离断,中上段者行半骨盆切除,胫骨上端者行大腿下1/3或中上1/3截肢。

  结  果

  随访截止1996年底,117例中获得随访者106例,占90.5%。失访11例,占9.4%,均为截肢离断组。随访最长11年,最短7年,106例术后随访5年生存率为63.2%,7年为60.3%。两组生存率比较见附表。

附表 两组生存率比较

生存年限 灭  活 截肢离断 合  计
n % n % n %
1 52 89.7 41 85.4 93 87.7
2 45 77.6 33 68.8 78 73.6
3 38 65.5 31 64.6 69 65.1
4 37 63.8 30 63.0 67 63.2
5 37 63.8 30 63.0 67 63.2
6 35 60.3 29 60.4 64 60.3
7 35 60.3 29 60.4 64 60.3

  两组经统计学分析P>0.05  两组病例术前均经X线手术、病理切片综合确诊,随访资料中均行X线、胸片及局部X线摄片检查而获得结果。上述随访表明,5年生存率为63.2%,灭活和截肢离断的5年和7年以上的生存率,无显著差异(P>0.05)。死亡病例中,83.1%于术后1~3年内死于肺转移。灭活组中5例发生钢板折断或残壳骨折,其中4例经再次手术作内固定,恢复了肢体的连续性,术中取骨组织作病理检查未发现肿瘤细胞。截肢的35例中,有3例截肢端软组织复发作了半骨盆切除。

  讨  论

  一、手术治疗仍为肢体原发恶性骨肿瘤治疗的重要手段,近10多年来在化疗的配合下,外科治疗更趋于保留肢体。我院自1984年以来采用了在大剂量化疗下,肿瘤骨段大块截除,体外刮除后,酒精灭活再植并对此种方法进行了改进。肿瘤段截后去除病变组织,残壳内置入1~2枚克氏针,再用骨水泥塑形,灭活后再用蒸馏水冲洗,改变细胞内外的渗透压,这些可能起到增加灭活的彻底性和残壳的牢固性。1993年我院报道44例5年生存率为63.7%[3],本文灭活组的58例中6年、7年无瘤生存率达60.3%。存活的35例中有11例达11年,占42.8%。灭活组中有软组织复发和残壳钢板断裂而再次手术的病例,通过病理检查未发现肿瘤细胞浸润到原处或残留的骨组织,表明此种保肢方法是可行的。90年代初,谭远超、徐莘香等[4,5]采用酒精灭活再植治疗四肢骨肿瘤获满意疗效。

  二、适应证的选择是灭活手术成功的关键,与术后存活密切相关。国外有学者强调,保肢指征应是14岁以上的患者ⅡA期肿瘤,对化疗反应好的ⅡB期肿瘤[6,7]。我们认为对发展较快的良性肿瘤、低毒性恶性骨肿瘤、分化较差的早期原发恶性骨肿瘤,浸润范围较为局限者为适应证。按照Eeking的分级方法,良性骨肿瘤3G0T1~2;恶性骨肿瘤ⅠA、ⅠB或ⅡA为首选病例。而浸润范围较广的原发性恶性骨肿瘤不宜采用此法,本组有3例骨肿瘤浸润较广泛,且有膝关节屈曲性挛缩达ⅡB,因家属拒绝截肢而行此项手术,结果均在1~2年内因局部复发肺转移而死亡。另外对残壳太薄难以维持其轮廓,即使腔内置入骨水泥仍不易塑形。而骨水泥的脆性较强,尤其残壳菲薄者易折断,我们加用了钢针增加了牢固性。3例内固定钢板折断分别发生在术后的2.5个月和7个月。其折断部位,均位于再植残壳的断端,这与钢板的质量差有关,再次手术时更换了加压钢板。

  三、术前术后有规则的化疗是提高灭活生存率的保证,本文观察的106例中,术前均进行了静脉化疗1次,仅有1/4病例术前化疗3~4次。术前化疗能消灭全身性微小病灶,提高局部病灶的肿瘤细胞坏死率。有人报道如局部坏死率达90%以上者,则5年生存率达90%[8]。本组术前多次化疗的病例,术后仅有3~4年随访期,病例少难以讨论。但化疗后局部病灶坏死,其周边界限逐渐分明,给灭活手术的彻底性创造了有利的条件。本文病例中在大剂量MTX化疗后再有肺转移者,采用ADM+VCR或VDS,或ECTX+DDP+VDS较好。截肢组中1例初期肺转移者采用ADM+VDS化疗,病灶消失;1例灭活后3年发生肺转移且范围较大,经再次采用ECTX+DDP+VDS化疗,至今存活已5年,无症状照常工作。

  四、术后的关节功能恢复是保肢手术的重要一环,关键是交叉韧带和内外侧附韧带修补,保证了关节的稳定性,术后的关节功能锻炼是恢复功能的保证。

  参考文献

  ?[1] lane JM, et al. Clin Orthop 1986;204:93.

  ?[2] Mnaymneh w, et al. Orthop Clin North Am 1989;20:45.

  ?[3] 崔同海,等.苏州医学院学报 1993;4:307.

  ?[4] 谭远超,等.中华骨科杂志 1994;2:125.

  ?[5] 徐莘香,等.中华骨科杂志 1997;7:430.

  ?[6] Jaffe N, et al. Cancer Treat Rep 1978;62:217.

  ?[7] Rao , et al. J Pediatr Surg 1983;18:901.

  ?[8] Rosen G.Orthopadics 1985;8:659.

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