晚期胃癌并发症的治疗

晚期胃癌往往已有广泛转移，且多有合并幽门梗阻、癌灶穿孔、出血、腹水等状 况 ，临床上已失去手术根治之机会。此类病人约占胃癌总数的10%～15%。

　　随着现代诊疗技术的 提高，人们已逐渐认识到，对晚期胃癌的治疗亦应采用积极治疗的新观念来代替消极等 待的旧意识。从外科综合治疗角度来看，主要内容包括：(1)决不轻易放弃对晚期病人的手 术治疗机会。目前，大力推荐的肿瘤去负荷手术(cytoreductive surgery)，强调若能积极 切除原发肿瘤，即可明显地减少一些晚期肿瘤的相关并发症，亦为施行其它综合治疗创造条 件 。(2)对确已无手术指征的病人则应尽可能采用非手术或微创治疗方法，以缓解并发症，改 善病人的生活质量。(3)积极开展临终照料(terminal care)，诸如镇痛、镇静、调节饮食、 补充营养、精神和心理护理等，使能最大程度减少临终病人的痛苦。在此领域虽无重大进展 ，但某些新技术的应用也能达到改善症状、提高病人生活质量之目的。兹介绍如下。

　　1　晚期胃癌所致幽门狭窄或梗阻的治疗

　　胃-空肠转流术是传统的姑息性治疗手段。但晚期癌肿病人常伴严重营养不良、贫血及免 疫抑制，手术死亡率较高，且手术有加速肿瘤局部扩散及伤口愈合缓慢等问题。有报道认为 胃-空肠转流术并无助于改善病人生存率及生活质量。鉴于各种先进诊断技术如内镜超声、 螺旋CT及腹腔镜等能对进展期胃癌病人进行较准确的术前分期，故对于已明确无法切除的晚 期病人，应尽可能避免不必要的开腹探查。近年来各种腔内操作器械和内镜技术的发展为此 类病人提供了新的治疗手段。报道最多的是应用自动扩张型金属支架(self-expandable men tallic stent，SEMS)，即在局麻后经纤维内镜引导，气囊扩张幽门狭窄段后放置自动扩张型 腔内支架以求缓解梗阻症状，近年来已有逐渐取代传统胃-空肠转流术的趋势。该方法操作 简单、安全、疼痛少、成功率高、放置成功能立即缓解梗阻症状，多数病人由无法进食到恢 复进食半流质甚至固体食物，一定程度上提高了病人的营养状态进而改善生活质量。对于幽 门严重狭窄的病例，则可采用小儿胃镜引导，其亦可治疗晚期穿透性癌肿并发消化道-呼吸 道瘘。近来在技术和材料上有较多革新和改良，各种新型材料如记忆金属合金、聚硅酮包 裹的各种可塑性支架及加有诸如防返流装置的新型支架等不断出现。该方法的近期并发症是 急性穿孔和出血，晚期并发症是食物滞留、肿瘤过度生长(tumor overgrowth)和导管移位等 。

　　对于难以放置支架的极晚期胃近端肿瘤梗阻病例，可采用经皮内镜引导下胃造口(percuta ne ous endoscopic gastrostomy，PEG)，但该方法有导致肿瘤腹壁种植的可能。对于终末期胃 癌引起消化道多处严重梗阻的病例，有报道使用经皮经食道胃管置入的方法引流 消化液，使病人免受长期留置鼻胃管之苦，辅 以静脉营养、镇痛等有助于缓解症状和改善生活质量。因胃癌复发引起的消化道输入袢梗阻 及严重阻塞性黄疸的病人，可采用经皮经肝十二指肠引流(percutaneous trahepatic duo denal drainage，PTDD)的方法。其它诸如，在内镜直视下用双极电凝针姑息性治疗，用液氮 等冷冻疗法和内镜指引下激光治疗，内镜下行姑息性氩气电凝治疗等，但确切疗效及临床应 用前景尚不肯定。