胃肠道恶性黑色素瘤

　　恶性黑色素瘤在欧美地区发病率较高，是比较常见的恶性肿瘤之一，在亚州国家其发病率相对较低，约0.810万，但随着社会经济发展，环境污染的加重，该病无论是在欧美还是在中国，其发病率均有所增加。
　　原发于胃肠道的恶性黑色素瘤在临床上比较少见，具有恶性程度高，病情发展快，诊治困难和死亡率较高等特点。但随着最近几十年来有关的病例报道逐渐增多，人们对该病已经有了一定程度的认识，并且受到越来越多的关注。本章节重点介绍原发胃肠道的恶性黑色素瘤。
　　较早以前人们一般认为消化道粘膜缺乏黑色素细胞，因而将消化道器官的恶性黑色素瘤均认为是由转移而来，但新的病理学研究证实，消化道粘膜也存在黑色素细胞，其主要分布在肛管直肠区，另外，食管和小肠也有少量的黑色素细胞分布。病理研究的结果也符合胃肠道恶性黑色素瘤的发病分布，即肛管直肠区黑色素瘤的发病率最高，在消化道黑色素瘤的发病中居首位。当然也有学者则认为原发于胃肠的黑色素瘤是由异位的黑色素细胞恶变所致。
　　一、食管恶性黑色素瘤
　　原发食管的恶性黑色素瘤，约占食管恶性肿瘤的0.1%～0.2%，占全部消化道黑色素瘤的2%，全世界仅有数百病例报道，其中大部分是来自日本的报道。该病可好发于7～82岁各年龄段人群，但多见于60岁左右的老年人，男性发病明显高于女性，有文献报道男女比例可达2：1，其发病原因不明，有学者认为与酒精、烟草摄入等因素有关。
　　肿瘤发病部位以食管中下段多见，可能与黑色素细胞集中分布在该区域有关。临床表现与其他食管的恶性肿瘤症状相似，主要为吞咽困难，其它的症状还有胸骨后疼痛、呕血、消瘦、贫血等。有淋巴结转移时，查体可发现左锁骨上淋巴结肿大，上消化道影造影可见与食管癌类似的充盈缺损。
　　由于食管黑色素瘤的临床表现无特异性，体征和影象学检查与食管癌腔内型相似，因此要注意与食管癌的鉴别诊断，确诊主要依靠内镜检查进行病理活检。内镜下食管癌往往呈单发，息肉状，向腔内生长，表面可有溃疡，而转移性黑色素瘤病变多呈结节状，广泛分布。另外，内镜下恶性黑色素瘤肿瘤组织还可以发生颜色改变，典型者为黑色或黑褐色，少数为无色肿物。免疫组织化学HMB-45、S-100的检查有助于进一步的明确诊断。
　　食管恶性黑色素瘤患者往往确诊时分期已较晚，日本一项大宗原发食管恶性黑色素瘤的报道发现，这部分患者确诊时即已有47%发生转移，主要的转移部位为肝（31%）、纵隔（29%）、肺（18%）、脑（13%）。对于较早期的食管恶性黑色素瘤，主要的治疗手段仍然是根治性手术切除；已失去手术机会的患者可考虑姑息放疗、化疗及生物治疗，的疗效尚未发现能明显提高治疗效果。
　　食管恶性黑色素瘤的预后极差，一般存活期在一年之内，5年生存率低于5%。
　　二、小肠黑色素瘤
　　原发于小肠的黑色素瘤非常少见，世界范围内仅有数十例报道，可发生于任何年龄（26-81岁），平均年龄为54岁，男性多于女性。临床表现无明显特异性，可表现为腹痛、恶心、呕吐、消瘦、贫血以及消化道出血等症状，肿瘤部位以回肠多见，部分病人以肠梗阻为首发症状，确诊主要依靠病理，手术是其主要的治疗手段。由于确诊时病变均发现局部肠系膜淋巴结，一般临床预后较差。
　　三、肛管直肠黑色素瘤
　　肛管直肠黑色素瘤（melanoma of anorectum）相对较多，其发病仅次于皮肤、眼睛，位居黑色素瘤发病率的第三位，因此下面我们重点介绍。
　　（一）概况
　　肛管直肠黑色素瘤占人体全部恶性黑色素瘤肿瘤的1%～2%，占大肠肿瘤的0.1%～1.9%，占肛管恶性肿瘤的0.25%～2.5%，其发病年龄21～96岁，平均58岁，50岁以上的患者占77.8%。发病性别方面，女性多见，男女之比为1：1.77，五年生存率为9～17%。
　　（二）病理特点
　　对于肛管直肠黑色素瘤的起源，一种认为本病起源于直肠粘膜下，在某种原因刺激下引起黑色素细胞增生，最后导致黑色素瘤的形成。另一种认为本病起源于肛管鳞状上皮内的色素细胞，直肠的黑色素瘤是肛管黑色素细胞恶变后沿粘膜下淋巴管向上扩散的结果，应认为转移灶。
　　肛管直肠黑色素瘤大体形态分为息肉型和结节型，息肉呈圆形、椭圆形，突入肠腔，基底部可有窄的或宽的结蒂与肠壁相连，可脱出肛门外，结节型初起表现为隆起的小结节，较大时形成菜花状向肠腔浸润生长，也可突入肠腔但无蒂，肿瘤质硬而脆，触之出血。
　　临床上常根据肉眼瘤体色素存在状态，将其分为色素性黑色素瘤和非色素性黑色素瘤，约70%病例在瘤细胞内有明显的色素颗粒存在，肿瘤呈黑色、灰黑色或褐色；30%瘤体无肉眼可辨色素，甚至在光镜下也无法确认色素的存在，似息肉或癌，给临床诊断造成困难。
　　显微镜下特点与皮肤相似，细胞形态多样化，大小差别很大，上皮性细胞呈巢状、腺管状，实性团块和弥漫性分布，是癌样结构，容易与癌混淆；梭形细胞呈束状、旋涡状或珊状排列，常与肉瘤相混。恶性黑色素瘤细胞中常混有胞浆空、核居中或偏位的透明细胞及圆形、多边形、梭形、畸形的细胞，核大畸形，染色质粗并见巨大的嗜硷性及单核、多核的癌巨细胞，有的双核呈“八”字排列，少数癌细胞可呈印戒样。上述细胞成团或散在分散在上皮样细胞及梭形细胞之间，大多数可以找到多少不等的黑色素颗粒，粒细，黑色或褐色，铁反应阳性。间质中血管丰富，有的癌细胞周围血管呈乳头样、玫瑰花样排列，部分血管呈鹿角样似血管外皮瘤样结构。
　　生物学特征为肿瘤易向上，经直肠粘膜直接蔓延，而很少侵犯周围脏器，血行转移为主要的转移方式，多向远隔部位转移，原发灶很小即可发生肝、肺、脑、骨及皮下等处的转移，此点与直肠癌有很大区别。淋巴结转移同直肠癌，可发生直肠上动脉旁、肠系膜下动脉旁、腹股沟、闭孔、髂内外动脉旁及腹主动脉旁淋巴结。也有学者认为本病只向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉途径转移，而不向侧方及下方转移。
　　（三）临床表现
　　肛管黑色素瘤最常见的临床表现就是便血，其次是肛门肿块，因此很容易被误诊为痔，从而导致疾病诊断被耽误，结果病人发现时已经远处转移，使治疗选择受限，影响预后。
　　（1）便血（43.51%），因肿块位置低，容易受粪便摩擦或外伤致出血，多为鲜血，混有少量粘液或有黑色溢液，味恶臭；（2）脱垂症状（31.20%），排便有肿物脱出，早期较小，可以自行回纳，似血栓痔或嵌顿痔，以后逐渐增大，常需要用手托回；（3）肛管直肠刺激症状（39.53%），由于肿瘤多向直肠腔内突出，刺激直肠壁的感受器，患者常感肛门坠胀不适，大便习惯性改变，便秘与腹泻交替出现，若肿瘤侵犯肛门括约肌，则有剧烈疼痛；（4）局部隆起型肿块，大小不等，外形似蕈伞状，可有短而宽的蒂，或结节状，似菜花状，可有溃疡，质脆易出血，大部分是黑色、褐色，少数是灰白色；