颅内动脉瘤治疗方案的比较

　　颅内动脉瘤是临床中引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因, 颅内动脉瘤破裂出血是严重威胁人类生命的疾病, 出血后院前死亡率12%, 入院后1月内死亡率40%，而幸存者中约1/3神经功能受损, 且有再次出血的可能。随着显微外科、颅底外科、尤其是血管内神经外科的长足进展，加之神经麻醉及术中神经电生理监测等相关学科的发展，颅内动脉瘤的治疗安全性显著提高。然而对于颅内动脉瘤的治疗, 目前还没有形成完全统一的认识, 不同的治疗中心可能采取不同的治疗方案, 错误的选择只能给患者带来更大的痛苦, 导致医源性病情加重。规范化的治疗方案可以指导我们的临床实践, 从而做出正确的临床决策。现就当前颅内动脉瘤的主要治疗方法&mdashmdash;手术夹闭和血管内栓塞的选择结合国内外的文献进行讨论, 希望能够抛砖引玉, 引起大家的思考。

　　1　目前颅内动脉瘤的主要治疗方式及其特点

　　目前颅内动脉瘤常用的治疗方法有两种: 一种是显微神经外科手术夹闭动脉瘤, 此方法曾被公认为是治疗动脉瘤的金标准; 另一种是血管内介入治疗技术, 此技术不断改进提高尤其是电解可脱式铂金弹簧圈 （GDC，Guglielmi Detachable Coil）得到广泛应用后，介入栓塞治疗所占比重增多，并取得了良好的效果。

　　1.1　显微神经外科颅内动脉瘤颈夹闭术
　 微创外科是21世纪外科发展的趋势, 微创外科代表了以人为本的人文主义文化, 体现了生物-社会-心理的新型医疗模式。近十余年来, 在国际神经外科领域中微创神经外科技术发展很快, 已经建立起微创技术平台并得到普及, 推动了神经外科学的发展。自手术显微镜被引入神经外科后，经过近40年的考验，手术夹闭被认为是动脉瘤首选的治疗手段, 不仅能有效的防止再次出血, 还可以有效清除颅内积血和血肿,减轻脑血管痉挛。据美国一些大的医学中心和有经验的医生所报道的结果令人满意。但颅内动脉瘤的外科治疗尽管有相当丰富的经验,却仍然有脑血管痉挛、动脉瘤术中破裂、载瘤动脉远端闭塞、残留动脉瘤等并发症。手术对设备及术者要求高，存在对后循环和复杂动脉瘤显露困难，甚至不能显露等问题。
　　1.2　血管内介入栓塞技术
　 神经介入治疗是指在大型C臂X线透视下，通过大腿根部的股动脉，经过血管穿刺把球囊、弹簧圈、支架等特殊材料放入脑血管病变部位，达到解除疾病的目的。神经介入放射学的发展为颅内动脉瘤的微创治疗提供了新的技术。由于栓塞材料和导管技术的不断进步, 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤经历了球囊、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈和电解可解脱弹簧圈(GDC)4个阶段, 而GDC栓塞治疗动脉瘤的安全性与疗效大大提高, 达到了近似开颅手术的治疗效果。尤其是手术处理困难的复杂动脉瘤, 如宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤及多发性动脉瘤等, 采用多种栓塞技术进行栓塞可取得满意效果。GDC的临床应用, 使动脉瘤的血管内栓塞治疗产生了新的飞跃。综合国外多家大宗病例的报告, 80%～90%的动脉瘤可一次栓塞治愈, 10%～15%的动脉瘤需要再次栓塞, 栓塞后的动脉瘤再次出血率在0.5%以下, 栓塞的死亡率和永久残废率均在2%左右。栓塞结果不仅完全可与外科手术结果相媲美, 而且还具有创伤微小和术后恢复快的优势。
　 运用微导管血管内栓塞治疗脑血管疾病的效果明显，的确是一种具有广泛前景的治疗手段。使以往一些需要手术治疗的脑血管疾病患者免除开刀之苦，使一些难度高、危险性大的手术，通过术前栓塞减少术中出血提高手术安全性、降低致残率。但该技术难度相对较大，治疗成功与否、疗效如何，往往与术者操作技术的熟练度、掌握手术时机是否适宜、选择的栓塞材料是否恰当密切相关。

　　2　动脉瘤颈夹闭术与介入栓塞术的疗效比较

　 Raaymakers等系统回顾了自1966年～1996年期间发表的61篇关于未破裂动脉瘤治疗的报道，包括2 460例患者（57%为女性，平均年龄为 50岁）、2 568个未破裂动脉瘤（其中27%直径>25mm，30%位于后循环），平均随访时间24周(2～234周)。结果表明手术死亡率为2.6%(95%CI:9.6%～12.2%)。最近几年前循环非巨大动脉瘤的手术死亡率明显下降；手术死亡率和病残率最低的是位于前循环的小动脉瘤，分别为0.8%和1.9%，最高者为颅后窝的大动脉瘤，分别为9.6%和37.9%。手术夹闭的优势：普遍认为完全手术夹闭可以长期闭塞动脉瘤并极大地降低蛛网膜下腔出血的发生。最近Lozier等的一项调查表明，经7.4lusm3.7年的随访，所有夹闭的动脉瘤术后蛛网膜下腔出血发生率为0.18%，完全夹闭后蛛网膜下腔出血发生率为0。Asgari等[9]对1170例动脉瘤完全夹闭的患者进行12年随访，再出血率为0.4%。
　 Brilstra]回顾分析了涉及1 383例患者的48组研究报道，结果表明，应用GDC栓塞后永久并发症（死亡/残疾）的发生率为3.7%，54%的动脉瘤一次性完全填塞（95%CI:50%-57%）。另一项着重于后循环动脉瘤GDC栓塞的回顾性分析结果显示: 栓塞过程中的并发症和病残率分别为 14.5%和5.1%；栓塞过程中和术后 30天的手术死亡率分别为1.4%和 6.7%，总死亡率为 9.8%；动脉瘤完全填塞为47.4%, 近全填塞（90%～99%）为 43.4%，不全填塞为9%；栓塞后蛛网膜下腔出血年发生率为 0.8%。
　 国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验协作组ISAT（International Subarachnoid Aneurysm Trial）是由迄今为止第一项比较神经外科手术和栓塞治疗对破裂颅内动脉瘤疗效的国际（美国、英国、加拿大和澳大利亚）多中心（42个）前瞻性随机对照试验。在ISAT中, 2 143例破裂颅内动脉瘤患者被随机分组, 分别接受栓塞（n=1073）或手术（n=1070）治疗。对
2 118例患者（1063例血管内治疗，1 055例接受外科手术）随访2月后死亡及残疾(改良Rankin评分为3～6分)率：血管内治疗组为26.1％（278／1065），手术组为36.9％（392／1063），（相对危险性＝0.71，0.62～0.80，p＜0.0001)；1年后死亡及残疾率：血管内治疗组为23.5%(250/1063), 手术组为30.9%（326/1055）。血管内治疗的死亡率为8.0％（6.4％～9.8％），手术组治疗的死亡率为9.9%（8.2％～11.9％）。与手术直接夹闭相比, 血管内治疗的相对危险性下降了23.9％（12.4～33.9），绝对危险性下降了7.4%(3.6～11.2，P＝0.0001)。与手术组相比, 栓塞组的癫痫危险较低（相对危险性＝0.53, 0.37～0.74），但晚期再出血危险较高。该研究的随访仍在继续。

　3年前, ISAT初步结果[Lancet 2002, 360(9342): 1267]刚公布时即在国际脑动脉瘤外科治疗领域引起巨大反响, 直接改变了栓塞和手术治疗的比例。原计划2 500例的研究在只进行了2 143例患者后就被终止了，因为试验的执行委员会发现继续把患者随机纳入手术夹闭的研究中是不符合医学伦理的。在欧洲的部分医疗中心（特别是法国）已经把介入治疗列为动脉瘤的首选治疗方法，约85％的动脉瘤采用介入治疗。但颅内复杂动脉瘤如宽颈、梭形及夹层动脉瘤的治疗，仍是神经外科医师最富挑战性的课题之一，开颅手术夹闭极为棘手，血管内治疗的完全栓塞率也较低，复发率高，疗效不太理想。

　　3　费用

　 在我国，经济因素也是支架新技术应用的瓶颈因素之一。在欧美等发达国家，动脉瘤血管内治疗的总费用低于手术治疗的总费用，但在我国却正好相反，手术治疗费用约3～4万,介入费用在6～10万。这是因为我国医务工作者的脑力劳动和劳动价值没有得到充分尊重，材料成本占据了大部分医疗费用，许多具有血管内治疗指征甚至是绝对指征的患者因此丧失了治疗机会，制约了支架等血管内治疗在我国的进一步发展。现专门用于颅内的Neuroform支架及即将在中国上市的LEO支架已获FDA批准，国内专门用于颅内的支架开发研究也将进入临床试验阶段，相信它的问世将大幅度降低治疗费用，促进支架技术的发展。

　　4　治疗方案选择的思考

　 根据颅内动脉瘤患者的具体情况，从宏观的轻重缓急到微观的繁琐细节，从主客观的可能性到实施步骤，从条件到时机等各个方面，进行周密考虑，要找出依据和理由，理论联系实际，在充分掌握病人有关资料的基础上，结合自己的经验，同时适当参考同事和病人的意见，然后在进行比较评估可行性效益风险手术并发症及防范处理措施，予以全面考虑，最终制定出最佳治疗方案。
　颅内动脉瘤治疗方案选择的临床思维过程可按以下步骤：
　　4.1 确定有无手术或介入适应症：综合国内外文献,我们提出手术和介入的适应症供大家在临床工作中参考。
　　4.1.1动脉瘤夹闭术的适应症
　 (1)全身状况好,出血后脑功能损害不太重,属Hunt He Ⅲ级以下病人。
　 (2)血管造影脑血管痉挛严重。
　 (3)巨大动脉瘤(直径大于25ｍｍ)因需解除其占位效应,多采用手术方法切除。
　 (4)动脉瘤位于前循环,且与载瘤动脉关系明确,瘤颈暴露清楚。
　　4.1.2颅内动脉瘤血管内治疗的适应症
　 (1)血管内治疗技术主要用于开颅手术比较困难的动脉瘤:颈内动脉颅外段、岩段及海绵窦段动脉瘤。该部位动脉瘤直视手术无法达到或需切开海绵窦,操作复杂,手术并发症的发生率也相对高,应以血管内治疗为首选;Willis环后部的动脉瘤, 该部位的动脉瘤开颅直视手术时入路较深, 操作空间小, 动脉瘤周围结构重要, 一般也应选择血管内治疗;假性或解离性动脉瘤; 任何开颅手术失败的动脉瘤可以考虑行血管内治疗。
　 (2)全身情况不允许(如Hunt He分级Ⅳ～Ⅴ级)或患者拒绝开颅手术者。
　 (3)多次蛛网膜下腔出血,瘤周粘连明显,开颅手术风险较大者。
　 (4)直接开颅可处理的囊状动脉瘤也是血管内栓塞治疗的最佳适应症。
　 由于患者的具体病情千差万别, 因此, 医师在作出治疗决策时还是应综合考虑多方面因素, 进行个体化治疗。对于动脉瘤患者应遵循以下治疗原则:
　 (1)患者意愿：从技术上讲，当动脉瘤既适于手术治疗也适合血管内治疗时，除考虑远期治疗后果外，还应该尊重患者的意愿,考虑患者的经济承受能力。
　 (2)患者年龄及全身状况：高龄及有其他合并症者对血管内治疗的耐受要优于开颅手术。
　 (3)动脉瘤部位：对大脑中动脉的动脉瘤手术夹闭仍是最佳的治疗选择。不适于血管内治疗的两个主要的解剖学特征：瘤顶/颈比例≤1.5，远端分支（M2）直接从瘤颈发出。大脑中动脉动脉瘤常具备这两个特征。手术夹闭大脑中动脉动脉瘤的病残率非常低。而对于大脑前动脉动脉瘤，尤其是后上朝向者，血管内栓塞治疗可以避免脑组织牵拉及隔支损伤 。颈内动脉海绵窦或床突段动脉瘤手术风险大，更适于血管内治疗。后循环动脉瘤，尤其是基底动脉尖动脉瘤，血管内治疗的病残和病死率相对较低。
　 (4)动脉瘤顶/颈比例：动脉瘤顶/颈比例≥2或者瘤颈<4mm是血管内治疗的指征。从治疗的安全性考虑, 对直径大于10mm的动脉瘤宜选择血管内栓塞治疗，巨大动脉瘤(直径大于25mm)因需解除其占位效应, 故多采用手术方法切除。
　　4.2 掌握手术时机：颅内动脉瘤破裂出血，起病急，病情凶险，要求我们当机立断，权衡手术或介入的风险，及病情继续发展的后果。颅内动脉瘤的治疗基本原则是尽早诊断、尽快治疗。未破裂的动脉瘤在确诊后应争取早期手术，以减少自发破裂的机会。而对已发生破裂出血的动脉瘤，Hunt He分级Ⅰ～Ⅱ级者，应尽早手术，最好在脑血管痉挛发生之前（即出血后3～4d）施行手术。如分级在Ⅲ级以上者，宜暂缓手术，以往多主张于出血稳定3周后做手术，此时脑水肿已缓解，脑血管痉挛阶段已渡过，手术的危险性较小。但也有不少学者主张早期或超早期手术。
　　4.3 选择治疗方式：按照最大效益原则，我们一般会首先选取对病人最为有利的治疗方法，但是一定要结合病人的具体情况，具体问题具体分析，术前充分考虑到患者的病情需要、意愿和家庭经济状况，制定出各种方案。值得着重指出的是，所有纳入 ISAT 研究中的患者是由神经外科和神经介入医师组成的专家组一起进行评估后确定的，两组医师都认为动脉瘤患者有手术和介入的适应症。我们参考ISAT的结果，建议如果患者的疾病情况允许，有血管内治疗的适应症，所有的破裂脑动脉瘤患者应当把接受血管内治疗的会诊咨询作为治疗常规的一部分。
　　4.4 充分评估不同治疗方案可能发生的各种并发症：对于常见的并发症，做到心中有数，要密切防范和处理。
　 在血管内治疗的过程中，首先选择适宜大小的弹簧圈，因为过小会脱出动脉瘤造成误栓，太大不能依据动脉瘤的形态而调整。同时放置弹簧圈时要充填紧密，以防因留有空隙，而导致动脉瘤增大复发，再次破裂出血。术中一定要将微导管送到位，避开供应正常脑组织的穿通支；同时在栓塞的整个过程，都要在电视监视下进行，防止微导管在栓塞过程中位置发生变化而误栓正常脑供血动脉、引流静脉或静脉窦引起相应的神经功能缺失症状。
　 手术治疗的风险主要来源于术中动脉瘤的破裂、穿动脉的损伤、载瘤动脉的被迫闭塞和重要结构的损伤。手术中解剖细致，充分显露动脉瘤颈及其周围结构，可减少动脉瘤分离过程中破裂，有效避免损伤载瘤动脉和穿动脉。根据瘤颈的粗细、形态、方向和邻近结构的关系选用长短、角度、夹闭力、形状合适的瘤夹以夹闭瘤颈。瘤夹的长度必须超过瘤颈夹扁后2mm左右，才能保证夹闭完全，如果超过过多可能损伤穿支动脉和神经组织。夹闭瘤夹距载瘤动脉过近可造成载瘤动脉的狭窄，过远可造成动脉瘤残余。术中尽量清除脑池积血，有助于减轻术后脑血管痉挛的发生。动脉瘤颈夹闭后，应常规局部使用罂粟碱扩张血管，快速输血和晶体溶液以提高动脉压，有助于脑灌注及逆转神经功能的损伤。
　　4.5 评估远期疗效：运用循证医学的知识，参考国际大规模多中心的随机对照试验如ISAT的结果，评估治疗的远期效果，患者的生活质量, 及时随访，决定是否需要继续治疗。

　　5　治疗方案选择中需要面对的其他问题

　　5.1　 计算机对临床决策的帮助
　 随着计算机技术日新月异的发展，使其辅助制定颅内动脉瘤的治疗的临床决策成为可能。人工智能计算机程序使用灵活的编程语言来模拟现实中复杂的决策情形，这些程序有望为颅内动脉瘤的的治疗作出最佳的决策。可以预见在不久的将来，计算机的智能方法在颅内动脉瘤的决策制定中将发挥越来越大的作用。
　　5.2 正确看待循证医学在颅内动脉瘤治疗方案选择中的应用
　 循证医学是颅内动脉瘤临床实践中的有力工具，但是因为证据本身有局限性，我们在临床上使用证据进行分析和判断时，要有批判性思维。Culpeer L等认为循证医学过分强调外来、别人的科学证据。在临床医生看来，大规模多中心RCT 、系统评价、汇总分析得到的结论是“最科学的证据”和“金标准”仅是与无对照的个别研究或病例报告等科学证据相比而言的，在临床决策面前与具体生动大量的临床检查和实验检测资料相比，它们只是参考资料。
　 脑科学是21世纪最有前景的研究领域之一，脑血管病是其重要组成部分，而颅内动脉瘤的诊疗又是脑血管病研究的热点。颅内动脉瘤的治疗早已不再限于开颅手术，血管内神经介入的飞速发展提供了新的治疗手段。我们作为新时期的医疗工作者应当在平时的工作中勤于积累，同时学习掌握新的治疗理念，从而更好的为患者提供最佳的治疗方案。