颅内动脉瘤的治疗及其护理

一、概念
颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出,是造成蛛网膜下腔出血的首位病因,在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三,本病好发于40-60岁的中老年,但近年来好发人群年龄逐渐出现年轻化趋势。
二、常见病因
动脉瘤发病原因尚不十分清楚,主要有两种学说 ：
1、动脉壁先天缺陷学说认为,颅内大脑动脉环(willis环)的分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺损。
2、动脉壁后天退化学说认为,颅内动脉粥样硬化和高血压,使动脉内弹力板发生破坏,渐渐膨出形成囊性动脉瘤。
三、分类
1、按位置划分 ：
（1）颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉—后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤。
（2）椎基底动脉系统动脉瘤，约颅内动脉瘤10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，和大脑后交通动脉瘤。
2、按动脉瘤直径划分
（1）＜0.5cm的属于小型。
（2）直径在0.6-1.5cm 为一般型。
（3）直径在1.6-2.5属于大型。
（4）＞2.5cm的属于巨大型。
直径小的动脉瘤出血机会较多，颅内多发动脉瘤也较为常见，以两个者较多见，亦有三个以上的动脉瘤。
四、临床表现
1、动脉瘤破裂出血的症状
（1）中小动脉瘤为破裂出血之前，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈的头痛，形容成“头要炸开”。频繁的呕吐，大汗淋漓，体温升高，颈项强直。也可能出现意识障碍，甚至昏迷，部分病人有出血前劳累，情绪激动等诱因，也有无明显诱因，睡眠中发病。约有1/3的病人动脉瘤破裂后未及时诊治而死亡。
（2）多数动脉瘤破口会被凝血封闭而停止出血，病情逐渐稳定，但随着动脉瘤破口周围血块的溶解，动脉瘤会再次破溃出血。二次出血一般发生在第一次出血后两周内，部分病人出血可经视神经鞘侵入眼球玻璃体而引起视力障碍。
（3）蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏释放产生5-羟色胺，而茶酚胺等血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21-62%，多在出血后3-15天，局部痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，广泛的脑血管痉挛，则会导致脑梗，病人出现意识障碍，偏瘫甚至死亡。
2、局部症状
取决于动脉瘤的位置，毗邻解剖位置及动脉瘤的大小，如，颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤常会引起动眼神经麻痹，表现为单眼睑下垂，瞳孔散大，直接，间接光反射皆消失（此时病人会议被误诊收治眼科治疗），有时局部症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆，如轻微的偏头痛，眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。
五、诊断
1、确诊有无蛛网膜下腔出血—CT检查，用于出血急性期，确诊SAH阳性率很高，安全迅速可靠，但出血一周后，CT不宜诊断。
2、脑血管造影DSA是确诊颅内动脉瘤必须检查方法对判断动脉瘤的准确位置，形态，内径，数目，血管痉挛和确定手术方案都十分重要
六、动脉瘤出血后病情分级及治疗
动脉瘤出血后，病情轻重不一，便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，国际常用Hunt五级
分类法：
一级，无症状或轻微头痛和颈强直。
二级，头痛较重，颈强直，除动眼神经麻痹外无其他神经症状。
三级，轻度意识障碍，躁动不安。
四级，半昏迷，偏瘫，早期去大脑强直。
五级，深昏迷，去大脑强直，濒危状态。
七、治疗
应采取手术治疗，保守治疗约70%病人死于动脉瘤再次破裂出血。
（1）手术时机，病情一二级，应尽早造影，争取以周内手术，病情在三级或三级以上，提示出血严重，并有脑积水，血管痉挛，手术危险性大，则待数日病情好转后再形手术。
（2）手术方法：开颅动脉瘤蒂夹闭术----最理想的首选方法。
动脉瘤栓塞术----用于临床不宜做手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可用气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗。
动脉瘤壁加固术----疗效不肯定，临床上较少用。
（3）待手术期治疗，动脉瘤破后，病人应绝对卧床，尽量减少不良的声光刺激，便秘者加用缓泻剂，维持正常的血压，对于合并脑血管痉挛者，早期试用钙离子拮抗剂，（如尼莫同）等扩血管治疗。同时为防止动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血，采用抗纤维蛋白溶解剂如常用的氨甲苯酸。
八、颅内动脉瘤病人的护理
护理目的：是为脑功能恢复创造条件，预防并发症的发生，以期保全生命，争取完全的康复。
1、护理评估主要三点：
（1）详细询问病人或家属既往身体状况及有无其他疾病史。（如了解既往肢体活动情况语言对答能力，区别判断是否有脑血管痉挛导致偏瘫失语的发生，既往有无眼部外伤史，眼部手术，区别外伤性动眼神经伤与颈内动脉瘤压迫导致的视神经麻痹）
（2）了解发病的过程是否急剧，主要症状，如剧烈的头痛，恶心呕吐，视物是否清楚（颅内高压三典型症状剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿），判断有无明显进行性加重的颅内压增高及脑疝症状。
（3）家属病人对病情的了解程度，对治疗的目的，结果有无充分的了解和细心准备。（直接影响患者家属与医护人员的配合）

2、常见护理问题（第三版外科护理学，护理学评估）
（1）颅内再出血的危险。
（2）颅内压增高导致脑疝的危险。
（3）清理呼吸道无效。
（4）神经功能障碍引发视力障碍，语言沟通障碍（神经功能废用的危险）。
（5）营养失调—低于机体需要量。
（6）舒适度改变--与头痛，呕吐，感觉障碍，大小便失禁等有关。
（7）潜在并发症：坠积性肺炎，中枢性高热，癫痫发作等。
3、护理措施
（1）急性期,绝对卧床，防止情绪过于激动，防止便秘的发生。
（2）严密观察，意识瞳孔，生命征变化，神经系统阳性体征。意识瞳孔是判断有无颅内出血的重要依据：颅内压增高时癫痫生命征改变， 增高，尤以收缩压增高明显，脉压增大，缓慢宏大有力，呼吸深慢。
（3）保持呼吸道通畅大脑是人体重要器官，大脑需氧量占全身25%，对缺氧耐受性差，呼吸但梗阻加重脑水肿所以对于排痰不畅的病人或昏迷病人要加强翻身拍背，雾化吸入吸痰。
（4）对抗脑水肿，降低颅内压护士职责是遵照医嘱按时按量输入脱水剂等药物，减轻病人脑水肿症状，降低颅内压。
（5）营养支持出血急性期，病人呕吐，暂禁食，观察有无应激性溃疡消化道出血症状。病情平稳后逐渐流质开始，加强营养，并观察有无返流腹泻，消化不良等症状。
（6）做好基础护理对偏瘫视力障碍，语言障碍病人加强生活照料
（7）保持病人及床单元的清洁干燥如呕吐物大小便即时更换衣物，出汗多者做好全身擦浴，增加舒适度。
4、健康教育
经神经外科积极治疗护理，病人仍然会遗留某些功能残缺，健康教育对病人日后康复有重要作用，健康教育包括急性期治疗配合被动锻炼、营养支持、家属配合等多方面，直至出院后的康复教育，护士作为健康的指导者，因对废损功能的再训练非常耐心，指导家属多付出爱心和耐心让病人随时感到被关怀，支持和鼓励。