外阴癌临床报告一则

　　【流行病学和发病因素】

　　（一）发病率 原发性外阴癌较少见，约占女性恶性肿瘤的1.6%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%-5%，外阴癌最常发生在50 岁以上老年妇女，发病的平均年龄国外为65-70 岁，国内为50-60 岁。Iversen 总结挪威近40 年外阴癌的发病率在各年龄段均无增加，而外阴表皮内肿瘤增加了3 倍。

　　（二）病因学

　　1. 病毒可能在外阴癌发生中起作用，近10 年病理学研究发现外阴表皮内肿瘤（VLN）大都有人乳头瘤病毒（HPV）感染，在并发浸润性外阴癌的VIN 中均有HPV 感染。还证实浸润性外阴癌灶中存在单纯疱疹病毒（II型）感染。

　　2. 外阴VLN，阴道上皮内病变（VALN）和宫颈上皮内病变（CLN）都可增加外阴癌发生的危险。

　　3. 肥胖、高血压、糖尿病、动脉硬化、绝经年龄早的妇女易发生外阴癌。

　【病理和病史】

　（一）组织学

　外阴癌包括来自皮肤的鳞状细胞癌、基底细胞癌、汗腺癌、黑色素瘤；来自特殊腺体的前庭大腺癌，尿道旁腺癌；来自皮下软组织的肉瘤。以鳞状细胞癌最多见，占85%-90%；其次为黑色素瘤，占’5%-10%；肉瘤占1%-3%。浸润前病变包括：外阴营养不良，外阴派杰病（Paget disease），外阴Bowews 病，鳞状细胞的表皮内肿瘤。

　（二）病史

　 1. 外阴鳞癌尚未显示从VLN 发展到原位癌到浸润癌的连续病变，约2%-4%VLN发展到浸润癌。50%以上的鳞癌有外阴瘙痒史和外阴皮肤营养不良史。外阴癌局部生长，晚期可累及阴道、尿道、膀胱、肛门及直肠。经淋巴结转移到腹股沟浅深淋巴结，再转移到盆腔腹膜后淋巴结、腹主动脉旁和远处淋巴结。血性转移发生在淋巴结转移后，患者多死于肺转移或恶液质。

　 2. 外阴恶黑占全身恶黑的5%，除淋巴结转移外更易血性转移，主张外阴色素瘤应预防性切除。

　 3. 外阴派杰病是浸润前病变，来自表皮生发层，研究发现病变常超过肉眼所见，约1%-2%派杰病与外阴腺癌有关，25%的病人外阴派杰病同其它生殖道派杰病同时发生。

　 4. 前庭大腺癌十分罕见，常发生于老年妇女，因此老年妇女前庭大腺肿大应怀疑癌瘤。

　 5. 基底细胞癌和肉瘤，罕见。肉瘤多为平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤。多见于年轻妇女，肉瘤淋巴结转移多于血性转移，局部复发先于远处转移，最常见肺转移。

　 【诊断】

　 （一）症状和体征

　 外阴癌发生部位多见于大小阴唇、阴蒂，前庭部位少见，偶发于会阴。

　 1. 鳞癌最多出现的症状是外阴肿块，常有慢性外阴瘙痒史，外阴皮肤营养不良史，肿瘤常形成溃疡或菜花样，伴出血感染和疼痛。

　 2. 派杰病之病灶为柔软的红色隆起，边缘不规则，病灶瘙痒，继发表皮脱落和出血。

　 3. 基底细胞癌表浅稍突出于皮肤，肉瘤初发多见于大阴唇，表面皮肤正常之实性肿块，多无疼痛。晚期常累及盆壁而疼痛。

　 4. 外阴恶黑为有色素沉着的肿物，肿瘤合并感染，晚期出现疼痛、渗液和出血。

5. 可在腹股沟触及肿大固定的淋巴结。晚期外阴病变可累及阴道、尿道、肛门、直肠、盆壁。

　（二）身体检查

　 1. 全身检查

　 浅淋巴结有无肿大，尤其是腹股沟和锁骨上淋巴结。

　 2. 妇科检查

　 除常规妇科检查外，应仔细检查外阴色素变化和原发瘤的部位、大小、形态（糜烂、结节、菜花溃疡），以及邻近器官的关系，尤其注意尿道口、阴道及肛管有无受侵及受侵深度。

　 3. 辅助检查

　 （1）病理检查：取外阴病灶活检应去除表面坏死组织，以取靠近正常组织之病灶。如临床考虑黑色素瘤，尽可能在术中取活检，快速冰冻切片病理检查，一旦确诊立即手术。

　 （2.）影像学检查：B 超、CT、MRI检查可以了解晚期外阴癌灶与周围组织和脏器的受累情况，腹盆腔腹膜后淋巴结转移和其它远处转移情况，而制定正确治疗方案。

　 （3.）膀胱镜、直肠镜检查：了解晚期外阴癌膀胱直肠是否侵犯和受累深度及范围。

　 【临床分期】

　 外阴癌的临床分期有两种。1994 年国际妇产科联盟（FIGO）分期法和1997 年国际抗癌协会（UICC）的TNM 分期法（表1）。

　 【治疗】

　 （一）表皮内肿瘤（VLN）

　　 1. 表皮内肿瘤! 级（VLN1）

　 （1）药物治疗：5%5-FU 软膏，外阴灶涂抹，每天1 次。

　 （2.）激光治疗：该方法能保留外阴外观，疗效较好。

　　 表1 　　　　外阴癌分期（临床病理分期） 　　　FIGO　　　 UICC　　 肿瘤范围
　　0 Tis 原位癌，表皮内癌

　　I T1N0M0 肿瘤限于外阴和/ 或会阴，肿瘤直径<2cm，无淋巴结转移

　　　　IA T1aN0M0 肿瘤限于外阴和/ 或会阴，肿瘤直径<2cm，间质浸润<1.0mm，无淋巴结转移 　

　　　　IB T10MO 肿瘤限于外阴和或会阴，肿瘤直径<2cm，间质浸润>1mm，无淋巴结转移 　

　　II T2N0M0 肿瘤限于外阴和/ 或会阴，肿瘤直径<2cm，无淋巴结转移
　　IVA T1N1M0 任何大小肿瘤，有单侧腹股沟淋巴结转移(Ⅲ期)
　　　　T2N1M0 　
　　　　T3N0M0 肿瘤侵犯下尿道和/ 或阴道或肛门，和/ 或单侧腹股沟淋巴结转移
　　　　T3N1M0
　　　　T1N2MO 任何大小肿瘤，有双侧腹股沟淋巴结转移
　　　　T2N2M0
　　　　T3N2M0 肿瘤侵犯下尿道和/ 或阴道或肛门，双侧腹股沟淋巴结转移
　　IVB T4N2M0 　 肿瘤侵犯尿道上段或膀胱粘膜或直肠粘膜或骨盆，双侧腹股沟淋巴结转移

　　任何TNM1 任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移

　　Ti 原位癌（浸润前癌）

　　T1 肿瘤局限在外阴/ 会阴，最大直径不超过,2cm

　　T2 肿瘤局限在外阴/ 会阴，最大直径超过2cm

　 T3 肿瘤侵犯下列部位之一：下尿道、阴道、肛门

　 T4 肿瘤侵犯下列部位之一：膀胱粘膜、直肠粘膜，上尿道粘膜或固定于盆腔

　 N0 腹股沟淋巴结无转移

　 N1 单侧腹股沟淋巴结转移

　 N2 双侧腹股沟淋巴结转移

　 M0 无远处转移

　 M1 有远处转移（包括盆腔淋巴结转移）

　 2. 表皮内肿瘤2-3 级（8VLN2-3)

　 采用手术治疗：行局部广泛切除术保证显微镜下切缘阴性并随访。

　　（二）原位癌（CIS）

　 外阴原位癌Bowen 病、Paget 病采用单纯外阴切除，局部外阴根治切除或外阴根治切除

　 （三）浸润性外阴癌

　 以手术治疗为主，对不能手术切除的晚期肿瘤可采用综合治疗，或放、化疗后姑息性切除，以改善预后。

　 1. 手术治疗

　 （1）手术方式与手术范围

　 1）单纯外阴切除（simple vulvectomy）：包括部分阴蒂，双侧大小阴唇会阴后联合，切缘达大阴唇皱襞外缘。深度达皮下脂肪2cm，保留会阴部和阴道。

　 2）外阴根治切除（radical vulvectomy-）：上界自阴阜，下界至会阴后联合，两侧大阴唇皱襞皮肤切缘距肿瘤3cm，内切口包括切除1cm 的阴道壁。两侧达内收肌筋膜，基底达耻骨筋膜（上部），皮片厚度<0.8cm。

　 3）局部外阴根治切除（radical local excision）：切除范围包括癌灶外周边3cm 正常皮肤和皮下脂肪组织，内周边至少切除1cm 以上正常组织的原则下不损伤尿道或肛门。部分外阴根治术可以是单侧外阴切除，前半部外阴切除或后半部外阴切除。但部分外阴切除必须保证局部癌灶彻底切除，切除深度和癌灶外周边距同根治性切除。

　 4）腹股沟淋巴结清扫：自髂前上棘内3cm，经腹股沟韧带中点腹动脉搏动点，至股三角尖部垂直纵形切口，皮片厚度0.5cm，切除范围外界髂前上棘和缝匠肌表面，内侧耻骨结节和内收肌表面打开股管，切除股静脉表面和内侧内收肌表面软组织淋巴结，包括股管内Cloguet 淋巴结，高位结扎大隐静脉。

　 5）盆腔腹膜后淋巴结清扫：如不需盆腔脏器切除时，该手术应经腹膜外进行，其切除范围同宫颈癌根治术。

　 6）部分尿道切除：继外阴广泛切除标本从耻骨联合，耻骨弓向下解离，处理阴蒂脚，尿道自耻骨弓游离.2cm 后，在金属导尿支撑下切除部分尿道。

　 7）全尿道切除：膀胱肌瓣尿道成形术。

　 8）前盆腔脏器切除：外阴累及膀胱三角区者，行全膀胱切除，常同时行全宫十阴道前壁切除，尿流转向术。

　 9）后盆脏器切除：外阴癌累及肛管、直肠或阴道直肠膈，行腹会阴联合切除直肠或部分阴道后壁。乙状结肠造瘘。有时需同时行全宫+ 阴道后壁切除。

　 （2）手术治疗原则：近60 年外阴癌（浸润性）手术治疗一直沿用Baet 首创，Way和Taccig 推广和改良的根治术取得了5 年生存率达60%-80%以上较好疗效，但手术创伤较大，伤口裂开不易愈合，外阴严重变形，下肢淋巴回流障碍，造成生活质量下降。80 年代以来，由于年轻患者和早期病例日益增多和近10 年来对外阴癌生物学行为&mdashmdashmdash;淋巴结转移规律有关因素的深入研究，目前国际上众多患者提出手术范围的改进，趋向与个体化，对局限性肿瘤采用改良的“部分外阴根治性切除”代替“全外阴根治性切除”；T1A浅表型浸润癌不做腹股沟淋巴结清扫术；单侧外阴T1病变无淋巴管间隙浸润，同侧腹股沟淋巴结阴性时不做对侧腹股沟淋巴结清扫。但结合目前我国的情况，对早期癌淋巴管受累，浸润深度的病理检查存在一定的困难，故对其治疗仅做原则处理。

　 I期：1)外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术。适应证：癌灶位于外阴一侧。

　 2)外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴结切除术。适应证：癌灶位于外阴中部。

　 II期：1)外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结切除术；适应证：

　 Cloquet 淋巴结阴性者。2)外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层深层和一侧盆腔淋巴结切除术；适应证：一侧Cloquet 淋巴结阴性者。3)外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：双侧Cloquet 淋巴结阳性者。

　 III期：1)外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。2)外阴广泛切除、尿道下部部分切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：癌灶侵犯尿道下部者。

　 （3）外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟盆腔淋巴结切除术；适应证：癌灶侵犯肛门皮肤，且有双侧腹股沟转移淋巴结者。

　 IV期：除了外阴广泛切除、双侧腹股沟淋巴结切除，盆腔淋巴结切除以外。1)癌灶侵犯肛管和/ 或直肠和/ 或下段阴道膈，还行直肠腹会阴联合切除有时需行“后盆腔脏器切除”（同时全宫+ 阴道后壁切除）。2)癌灶侵犯尿道3cm 以内，还行全尿道切除和膀胱肌瓣尿道成形术。3)癌灶侵犯尿道3cm 以上，未侵犯膀胱三角区，行全尿道、部分膀胱切除，膀胱肌瓣腹壁代尿道术。4)癌灶侵犯全尿道、膀胱三角区，还行全尿道全膀胱切除。尿流转向术。大多数病例需行“前盆腔切除”（同时全宫+ 阴道前壁切除）。注：自从Homesley 的GOG 对比研究后，近年对腹股沟淋巴结阳性者多用盆腔放疗代替了盆腔淋巴结切除术

　 （4）手术前准备：因晚期外阴癌根治术涉及泌尿系，肠道手术，因此术前必须认真做好各项准备。

　 1）外阴癌（鳞状细胞癌）常合并感染，术前需用1/1000 高锰酸钾坐浴1 周左右。

　 2）术前多进高蛋白、低渣饮食，术前一周内不进多纤维食物，以保证在术后1周内不解大便，减少排便引起的外阴创面感染。

　 3）需行直肠肛管切除者术前2 天进流食，并口服肠道消炎药。

　 4）需行全膀胱切除回肠代膀胱术者需行泌尿道肠道消炎准备。

　 5）手术后的处理和并发症的防治

　 1）外阴根治性切除切口延期愈合，属外科II期愈合。需坐浴（1/1000 高锰酸钾）每日2-3 次。腹股沟清扫术后伤口保持负压吸引1 周，皮瓣与股部肌肉加压接触，减少局部积液。皮瓣坏死区剪除后生肌橡皮膏中药换药。

　 2）下肢淋巴性水肿。凡行腹股沟、盆腔淋巴结清扫术外阴癌患者均有不同程度的下肢淋巴回流障碍性水肿。为了防止应在手术中仔细结扎上下端淋巴管。术后加压包扎、提高下肢为主。

　 3）尿道部分切除后，每日需做外阴清洗。导尿管应固定在正中部位，保持血运以防残端坏死。

　 4）全尿道切除，膀胱肌瓣尿道成形术后，导尿管一般保留10-15 天后拔管，以防尿道狭窄。拔管前钳夹膀胱造瘘管停止引流尿流，使尿流自新尿道排出，待排尿通畅2-3 天后拔除膀胱造瘘管。导尿管拔除后1 个月需每日扩张尿道口防止尿道口狭窄。

　 5）全尿道切除，腹壁代尿道术后，每日腹壁人工尿道换药1-2 次。人工尿道残端坏死组织及时剪除以防止尿道感染。创面用凡士林纱布覆盖术后7-10 天拔除导尿管。

　 一般病人均有迫尿功能，但不能自控小便。术后极易因腹壁瘢痕挛缩而发生尿道狭窄。需定期扩张尿道，一般拔管后每日扩张尿道一次约半年左右。

　 晚期外阴癌同时行后盆腔脏器切除术后，需经常更换会阴敷料，术后48 小时取除会阴处填塞的纱布。随后每日盐水冲洗清洁换药1 次。会阴伤口一般需1-1.5 个月愈合。下腹人工肛门一般在手术后第3 天肠鸣音恢复，腹胀后打开，病人可以进食。该伤口愈合后需每日扩张人工肛门以防狭窄。

　 2. 放射治疗

　 外阴鳞癌对放射线敏感，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，而限制了外阴癌的照射剂量，因此除少数早期、范围小的病例可行单纯放疗外，其余外阴癌放疗仅属辅助治疗。黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。

　 （1）放射治疗的适应证

　 1）原发肿瘤巨大，浸润较深，接近或累及尿道、阴道及肛门，手术切除困难之鳞癌患者，术前放疗可使肿瘤缩小，以提高切除率，并保留邻近器官功能。

　 2）手术切缘距肿瘤太近，切除较姑息者。

　 3）老年患者或其他原因不宜手术者。

　 4）年轻患者阴蒂附近小的原发癌，要求保留阴蒂者。

　 5）晚期外阴癌采用放疗和手术综合治疗以代替创伤大，病人不愿接受的盆腔脏器切除术。

　 6）术后复发而难以再切除的外阴癌。

　 （2）放疗方法和剂量：放疗以体外照射为主，放疗采用60C0，直线加速器或电子加速器。外阴部射野应包括肿瘤及边界2-3cm 术前剂量40-50Gy，术后辅助放疗45-50Gy 单纯放疗局部根治剂量70Gy。腹股沟盆腔区的放疗射野上界耻骨联合上缘下8-10cm（相当第5 腰椎上缘）；下界耻骨联合上缘下4-5cm 相当闭孔处；外界为股骨头中线，内界为脐耻连线处2cm，整个放射野7cmX12cm-9cmX15cm 的前后左右4 野。盆髂区放疗术后剂量45-50Gy/5-6 周，适用于术后盆腔淋巴结阳性者。

　 3. 化疗

　 90年代化疗开始应用于浸润性外阴癌，由于尚无疗效理想的药物，因此化疗仅作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。

　 （1）常用的药物：ADM、BLM、平阳霉素、DDP 或C、5-FU 和BCNU。黑色素瘤可用DTIC、DDP、BCNU。

　 （2）化疗途径选择：由于外阴癌化疗不敏感，多采用全身给药。为提高药物敏感性和局部药物浓度可采用盆腔动脉介入化疗，经腹壁下动脉或股动脉插管灌注术。前者可将导管口保留在腹主动脉分叉上2-3cm，此法可连续每天灌注，可维持3-5 个疗程。后者超选择性动脉介入化疗，可选择最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌药，并暂时性栓塞，阻断血供，可增强局部药效的持久性。

　 【随访】

　 术后第1年：1-6 个月每月随访1 次；7-12 个月每2 个月随访1 次。术后第2 年：每3 个月随访1 次；术后第3-4 年：每半年随访1 次。术后第5 年以后：每年1 次。

　 临床症状表现为：下腹部包块；腹胀、纳差；压迫症状；内分泌紊乱症状；发热；腹痛。

　 治疗原则与策略 外阴癌的治疗原则是以手术为主，配合化疗与放疗的综合治疗。对于早期患者来说，一次恰当的手术与术后辅助治疗可使患者获得长期存活，有些人尚可获得较高的生活质量。对于晚期 外阴癌患者来说一次彻底的手术与术后足够的辅助治疗可以使一个濒临死亡的晚期患者获得长期存活或延长生命。

　 化疗、免疫治疗和中医中药治疗是外阴癌治疗的最重要的辅助治疗手段。