恶性黑色素瘤临床分期与诊断鉴别　

　　一、诊断

　　（一）临床诊断

　　1.凡有色素的结节，或色素结节呈溃疡表现者，应高度疑及本病之可能。

　　2.对交界痣应进行密切观察，若黑痣在短期内很快长大，色素明显加深，并向四周扩散，或黑痣毛突然自行脱落，或黑痣有瘙痒感，或黑痣周围出现颗粒状卫星结节，所属区域淋巴结肿大等，均是诊断本病的重要表现。

　　3.活检病理检查，镜下则见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞、黑色素成分混合构成，结构复杂、形态多样。

　　4.Fontana染色可显示黑色素瘤；电镜下观察可见黑色素小体；免疫酶标（S-100）观察阳性。这些均可确诊本病。

　　（二）临床分期

　　1.TNM分期（UICC，1989）

　　原发肿瘤（T）分期（应在手术后评定）：

　　PTx：对原发肿瘤不能作出估计。

　　PTO：未发现原发肿瘤。

　　PTiS：原位癌，肿瘤侵及表皮层（基底膜以上）。

　　PT1：肿瘤厚度不超过0.75mm,侵及真皮乳头层。

　　PT2：肿瘤厚度在0.75～1.5mm及或侵及乳头层和网状层的交界处。

　　PT3：肿瘤厚度在1.5～4mm和（或）侵及网状层。

　　PT3a肿瘤厚度在1.5～3mm。

　　PT3b肿瘤厚度在3～4mm。

　　PT4：肿瘤厚度超过4mm及（ 或）侵及皮下组织，及（或）在距原发肿瘤2cm内有卫星结节。

　　PT4a：肿瘤厚度超4mm和（或）侵及皮下组织。

　　PT4b：在距原发肿瘤2cm内有卫星结节。

　　局部淋巴结（N）分期：

　　Nx：对局部淋巴结转移不能作出估计。

　　N0：无区域淋巴结转移。

　　N1：有局部淋巴结转移，最大范围不超过3cm。

　　N2：任何局部淋巴结转移最大范围超过3cm及（或）原发肿瘤与淋巴结之间有转移结节。

　　N2a淋巴结转移最大范围超过3cm。

　　N2b：在过路上有转移。

　　N2C：上两者同时存在。

　　远处转移（M）分期：

　　MX对远处转移不能作出估计。

　　M0：无远处转移。

　　M1：有远处转移。

　　M1a：有皮肤或皮下组织转移，或局部淋巴结以外的其他淋巴结转移。

　　M1b：内脏转移。

　　（注：所谓过路上的淋巴结的转移是指在原发肿瘤2以外，但未超越局部淋巴结的皮肤或皮下组织受侵。）

　　2.临床分期

　　Ⅰ期PT1N0M0T2N0M0。

　　Ⅱ期：PT3N0M0

　　Ⅲ期：PT4N0M0；任何PT、N1～2，M0。

　　Ⅳ期：任何PT，任何N，M1。

　　二、鉴别诊断

　　恶性黑色素瘤应注意与良性交界瘤、幼年性黑色素及细胞性蓝痣相鉴别，亦更应注意与基底细胞癌相鉴别。还应注意与硬化性血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陈旧血肿相鉴别。

　　1.良性交界痣 　　镜下所见为良性大痣细胞，并无异性细胞，仅在真皮内生长，其炎性反应不明显。

　　2.幼年性黑色素瘤 　　于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节。镜下见细胞呈多形性，有核分裂。瘤细胞不向表皮浸润，且瘤体表面亦不形成溃疡。

　　3.细胞性蓝痣 　　好发于臀、尾骶、腰部，呈淡蓝色结节，表面光滑而不规则。镜下可见树枝状突的深黑色细胞、大棱形细胞，并集合成细胞岛。有核分裂相或坏死区时，应考虑到有恶变的可能。

　　4.基底细胞癌 　　是上皮细胞的恶性肿瘤。由表皮的基底层向深部浸润，癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深，无一定排列。癌细胞内可含黑色素。

　　5.硬化性血管瘤 　　表皮过度角化，真皮乳状增殖，扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕，貌似表皮内血肿一样。

　　6.老年痣 　　见于老年人体表呈疣状的痣，表皮过度角化，粒层部分增厚或萎缩，棘层肥厚，基层完整，亦可有色素增加。真皮乳头增殖，外观呈乳头瘤样增生。

　　7.脂溢性角化病 　　病灶亦呈乳头瘤样增生，表皮下界限清楚，角化不完全，粒层先增厚，后变薄甚或消失，增生的表皮细胞内可有少量或较多的黑色素。

　　8.甲床下血肿 　　多有相应外伤史。镜下为干枯的血细胞，可有上皮成纤维细胞增生。