恶性黑素瘤最新动态

1发生恶性黑素瘤危险因素的预报
MM发生危险性的预见模式，可以预告在一生中可能发生MM的危险性。预报因素包括：有MM家族史、个体痣的数量多、有严重的光照性烧伤史（20岁以前，大于3次）、雀斑发生在上背部、头发为浅色者等。与一般人相比，存在一个或两个上述因素者，MM发生率为常人的2～4倍，如果有三个以上的上述因素存在，其MM发生的几率为正常人群的20倍！
最新资料（2008.1 Cancer Causes Control）还提醒人们，对于发生过MM的人群，要终生观察其第二个原发性MM发生的可能性。McCaul等收集了昆士兰1982～2003年的52 997例MM的资料，随诊平均20年，发现每年出现第二个原发MM病灶者为6.01/1000人。男性发生率比女性高62%；第一次发病年龄高者发生第二个原发MM几率较高，80岁以上者的发生率为40～49岁人群的2倍；第一个MM厚度大于2mm者比薄者发生第二个MM几率高50%。这种第二个原发性MM发生的危险性并不会随着时间的推移而减小。因此，对所有MM患者需实施终身监护。

2对恶性黑素瘤发生的监视及预防[1]
对MM的预防可分为三个层次
I级预防（防止MM发生）：减少紫外线的照射，特别是避免强烈的、间歇性的日光照射最为重要。减少紫外线照射的措施包括避免过度阳光照射（尤其是中午阳光）、用衣服遮盖皮肤、戴宽边遮阳帽、增加服装的防光照性能、应用遮光剂等。对于有家族史者，这些措施更要加强。在这方面，澳大利亚皇家抗癌学会已有成功的经验,他们提出防止阳光的方案&ldquolip!Slap!Slop!and Sumart”已流行20多年。使用stati和fibrates 进行化学性预防未见明显的效果。
II级预防：伴随着早期MM的诊断及治疗的进行，筛选出高危MM人群非常重要。这些对象包括：有着色性干皮病、先天性巨痣、免疫抑制、家族非典型痣及MM综合征、痣出现变异、痣的数量超过50个、有MM家族史及50岁以上的男性等，对这类人群要进行全面检查，可早期发现MM，以利于即时治疗。
III级预防：针对那些可能有多个原发灶或有转移性病变者,全面检查更为重要。

3恶性黑素瘤的诊断
有一种用于检查及评估色素病变的简易方法，适用于患者也适用于医师，它被用英语缩写的字头表述为[ABCDE]即：A-asymmetry(不对称)、B-border irregularity(边缘不整齐)、C-color variation（颜色改变）、D-diameter(直径>6mm)、E-evolving（新近的改变）-包括大小，形状，表面高起、出血、结痂，颜色发暗或痒痛、有压痛等，有些光学仪器有助于诊断。对可疑者要注意观察色素病变的变化，发现有不规则的边界、不对称的形态或颜色、出现溃疡、原有病变区出现硬结，以及发生色素脱失等改变，应当怀疑MM的可能。要确诊MM必须进行活体组织检查。而且要与多种病变进行鉴别，包括：色素痣、先天性痣增生结节、非典型或发育不良痣，以及不常见的痣-itz痣、色素状细胞痣、深穿透性痣、plexiform 纺锤细胞痣、clonal痣、巨痣、肢端痣、flexural痣、蓝细胞痣及复发性色素细胞痣等。对于MM的变异要注意与其他肿瘤区别[2]。
大约有5%为无色素的病变，早期MM直径小于6mm。新近发生的出血或痒痛等改变要特别注意。活检时要特别注意病变的深度。如果怀疑恶性病变，不宜采用刮片检查。对可疑MM者，都要进行胸片和乳酸脱氢酶（LDH）检查。对头颈部的MM接受前哨淋巴结活检者要附加CT检查和PET（正电子发射体层摄影术）。对于头颈部或腹股沟区临床上发现淋巴结阳性者，为进一步分期需要进行头、颈、腹或骨盆区的CT检查。出现远位转移者要进行检查的项目包括：全血化验、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酐等检测，以及胸、腹、骨盆区的CT检查，对脑部行MRI检查，并对有症状的骨骼区进行图像检查。
MM的组织病理学改变包括：瘤的大小、形状不对称，不清晰的边界、变形性骨炎样扩散、融合性生长、网嵴消失、表皮-真皮结合处的扇形花边、神经周围的浸润等。细胞学的改变包括：细胞核增大、显著的核仁、核膜增厚且不规则、胞浆内有异常的黑素、真皮内的有丝分裂活动及不典型的有丝分裂图像等。
影响确诊MM的因素是,上述有些改变可能在某些良性色素病变中出现。一般来说，色素皮损越大，MM可能性也越大。不过有的先天性色素痣可能很大，而MM直径只有2～3mm。变形性骨炎样扩散（pagetoid read）被认为是MM最具特点的病理改变，它也可以在掌、跖部的痣中发现，还可见于复发性痣、生殖器痣、梭形及上皮样痣、色素梭形细胞痣以及婴儿和儿童的痣中。痣细胞融合性生长发生在表皮-真皮结合处，也是MM的特征，但在生殖系的痣也能见到。有丝分裂相特别是深度及不典型的有丝分裂相，常见于MM，但也可以在良性痣中出现。在MM的诊断上，组织切片只有做多个标本才有确定价值[3-4]。
MM通常分为表浅扩散型、结节型、雀斑痣样型及肢端雀斑痣样型。然而，切取小块组织有时很难区分上述各种类型，有些异质性MM还不好分型，不同类型的MM有不同的预后。而有些分类并未收入美国联合癌症学会（AJCC）的分期系统，只是在病理报告中出现。因为经多系统分析后认为其意义不大。
表浅扩散型(superficial reading)MM是最常见的类型，约占MM病例中的70%，它常发生在女性腿部的前面及男性背部，且多发于阳光照射区，特别是间歇性接受阳光照射的部位。它通常表现为有明显的变形性骨炎样扩散，且是由上皮样MM细胞成分构成[5]。
结节型MM约占MM病例中的5%，好发于50～60岁人群的躯干和肢体，男性多于女性。病灶常发生破溃，如果缺乏黑素，可被误认为是血管瘤。其生长形式呈垂直性生长而非辐射式生长。结节型MM并不经常伴有退行性改变或伴随有痣的组织。息肉样MM被认为是结节型MM的一种变异。
肢端雀斑样痣型MM非常少见，约占白色人种MM的5%,虽然它在总人群中很少见，但在亚洲人、拉丁美洲人及非洲人中多见。肢端雀斑样痣型MM 好发于光滑皮肤区及指（趾）附近和掌跖部皮肤。在跖部的病变通常侵及足跟部；在指（趾）部者常侵犯大足趾或拇指甲床，并常发于老年人，女性较多[6]。表浅扩散型及结节型MM同样可以见于肢端雀斑样痣型MM好发部位，包括发生在甲床。据100例甲下MM资料分析，其中大约有一半的病例属于肢端雀斑样痣型MM。
恶性雀斑型MM在MM病例中占4%～15%，发病率与长期阳光照射及年龄的增长呈正相关。它由单一的色素细胞和细胞内粘着力障碍的细胞巢沿着萎缩的表皮-真皮联合处分布，瘤细胞常扩延及毛囊。此型MM通常发生在皮肤，表现为光照性弹性组织变性和有长期光照的痕迹。在原位MM中，恶性雀斑很难与阳光照射性伤及的色素细胞增殖改变加以区别。这些病变在侵及真皮乳头层之前，可以存在好几十年。作为癌前病变的恶性雀斑，有非典型的黑素细胞单层地沿着表皮-真皮结合处分布；而恶性雀斑型MM原位癌有恶性雀斑型细胞巢沿着表皮-真皮结合处分布，并呈融合及肢端雀斑样痣样扩散。此型原位MM，其发展与其他原位MM相似，而作为癌前病变的恶性雀斑，则可存在更长的时间。

4不常见的变异型恶性黑素瘤
不常见的变异性MM有促结缔组织增生性MM、粘膜MM、起自蓝痣的MM（恶性蓝痣）、痣样MM；小变异性MM有小细胞MM，梭形及上皮样细胞痣性MM ，真皮MM ，外黑变病MM(Amelanotic)，粘液样MM，指环状细胞MM，气球细胞MM，杆状MM ，色素合成动物MM，骨样MM，软骨样MM ，基底黑素瘤。
4.1 促结缔组织增生性MM[7]：促结缔组织增生性MM常发生于头、颈部，还可发生在一些皮肤粘膜区-眼结合膜、阴道、生殖器、肛门周围等处，男性较为多见。临床上，促结缔组织增生性MM可能是缺乏黑素的，并且可有红斑、或与白色或新鲜的结节并存，或在阳光照射的斑块区出现有色素的结节。某些促结缔组织增生性MM伴随有恶性雀斑样MM，也可与表浅扩散性MM、粘膜区MM或肢端雀斑样痣MM伴随。促结缔组织增生性MM可显示S100阳性。切取的组织标本，要区别促结缔组织增生性MM与皮肤瘢痕比较困难。因为后者也可呈现S100阳性细胞。促结缔组织增生性MM时常侵及神经组织，此时，可被认为是促结缔组织增生性促神经性MM。与类似侵入深度的其他类型MM相比，其发生转移的几率较低。促结缔组织增生性MM可表达肌动蛋白阳性免疫反应，这易与平滑肌瘤相混淆，不过这类MM有高浸润性生长的特性，复发率高，且常常有神经周围的浸润，诊断时，病变已有较深的浸润。来自Mayo的临床研究证实，此类MM局部复发率高，而淋巴系转移率低，但有向肺部转移的倾向，另一资料表明其淋巴转移率在0～8%。要区别纯促结缔组织增生性MM与其他具有促结缔组织增生性成分的MM，可从基因层面加以区别，促结缔组织增生性MM可下调色素细胞的分化，而上调促神经因子。基于此类MM容易复发的特性，有学者主张在手术治疗后附加放射治疗。与同样侵袭深度的MM相比，促结缔组织增生性MM发生转移几率较低，一组瘤体厚度＞4mm的MM，促结缔组织增生性MM 5年存活率为72%，而一般MM为37%～48%。其较高的局部复发率的有关因素是：切除瘤体边缘＜1mm及对神经组织的亲和性。不过促结缔组织增生性MM的淋巴转移率低于一般MM。
4.2 气球状细胞MM(balloon cell MM)[8]：此型MM是很少见的MM变异，它类似气球形细胞痣，但具有肿瘤细胞影响皮肤的结构，且呈现非典型细胞及多形性及有丝分裂现象。气球状细胞MM需要与皮肤透明细胞瘤(clear cell)和转移病变鉴别。透明细胞的胞浆内有退行性变的黑素体及脂质或糖原等成分。在免疫组化检测和电镜下，瘤细胞有代谢活跃的黑素细胞。预后与其他厚度的MM类似，不过在诊断时，此类MM已有较厚的病变，因此，其总成活率较低。
4.3 粘液样MM[9]：粘液样MM很容易被误认为是其他有粘液性改变的新生物，明显的粘液性改变可在原发性MM、复发性MM及转移MM中发现，在良性黑素细胞新生物中也能发现粘液性改变。粘液样MM常有模糊的分叶状结构，其边缘向外扩展，在血管周围有细胞浓集，瘤细胞可能是小的、星形、梭形，也可以是大细胞呈上皮样，且呈单层、索状排列，还可是假腺性结构。粘液性改变可见于转移性MM中，甚至未能发现原发病灶。要与之鉴别的病变包括：粘液病、神经鞘粘液瘤、粘液非典型纤维组织细胞瘤等。免疫组化检测，S100,NKIC3,vimentin 和HMB45呈现阳性，有助于确诊。S100阴性染色，可以排除粘液样MM。
4.4 指环状细胞MM（Signet ring cell MM）：指环状细胞MM 非常少见，往往见于转移性病灶。发现指环状细胞并不能被认定是恶性瘤，它在良性色素痣中也可发现。这种改变最常见于分泌粘蛋白的腺癌，也见于淋巴瘤和基底细胞癌、鳞状细胞癌中。有指环状细胞的转移性MM，曾见于淋巴结、肺和腹膜。免疫组化检测有助于诊断。
4.5 成骨性MM(Osteogenic MM)：此类MM常见于指（趾）部，特别在甲下，还可见于鼻部、鼻窦。在确诊时它往往已有较深的侵袭，可有软骨样分化的表现。男女受累几率相当，多发生在中、老年人。易与骨肉瘤、软骨肉瘤相混。由于治疗方法完全不同，必需与之鉴别。S100蛋白、HMB45及Melan A的阳性反应有助于鉴别。
4.6 杆状MM(Rhabdoid MM)：这种病理改变可见于原发灶和转移灶。S100呈现阳性反应，但常失去HMB54的表达，加上有异常的Keratin和平滑肌肌动蛋白的表达，可以认识此病。有的转移性MM也可有这类病理改变，其预后与一般MM相似。
4.7 基底黑素细胞瘤[10]：这是一种少见的双相性肿瘤，具有上皮及黑素细胞的成分。曾有4个关于鳞状黑素细胞瘤的报道，但这些患者没有1例死于转移性MM或鳞状细胞癌。现有的1例报道，死于基底黑素细胞转移性MM。至少说明这种病变客观存在，与MM转移到基底细胞癌是不同的双相性MM。有MM转移到基底细胞癌病灶的报道，与之相比，基底黑素细胞瘤是MM细胞与基底细胞紧密的混合，它更具有攻击性。