结肠镜与大肠癌早期诊断

　　近十余年来，大肠癌发病率呈上升趋势。检查诊断大肠癌，临床上有不少方法，但是，随着内镜技术的发展，内镜检查发现早期大肠癌的病例在增多。目前，内镜检查已经成为早期诊断大肠癌唯一有效的手段。但是，在临床检查中，也存在着方法各异，技术发展不平衡，仍有不少因素影响内镜技术的开展。本文着重探讨如何采用先进技术新方法提高内镜下大肠癌的早期诊断。

　　1 肠镜操作方法

　　医生操作肠镜的熟练程度及采取的方法，对检出的结果有较大差异。专家认为：应采用单人操作法，使肠镜操作动作更协调，能更加准确地观察病变的细微结构。国内95%的医生采用双人操作的落后方法，应尽快淘汰;肠镜检查进镜时间3～5min，退镜不少于7mi每一肠段，反复进退镜观察不少于3次;应尽量正面观察，反复地吸气、充气，有利于消除盲区，尤其是皱襞后面不易观察的病变;放大内镜，应从低放大倍率开始，逐渐扩大到最大倍率观察，利于病变性质的判别。

　　2 放大内镜

　　放大肠镜的使用，达到分辨病变微细结构、腺体形态甚至细胞结构改变的目的。目前，一般放大内镜可放大成像200倍。这种放大内镜检查的目的，是通过观察腺管开口类型及变化确认病变。已接近组织学诊断，对表浅型病变包括Ⅱc病变的定性诊断很有帮助。而比较新的两种结肠镜检查技术：细胞内镜(en-docytoscope)和显微内镜(endomicroscope)，其分别达到对细胞扩大1125倍及对内镜成像放大1000倍，前者可见细胞核和细胞结构，后者可看细胞和亚细胞结构。对炎症性肠病癌变的诊断率与金标准比较，准确性达到90%。但是单纯使用放大内镜检查，对平坦型和浅凹型腺瘤易漏诊。这类腺瘤较之隆起型病变，癌变时间早，恶性程度高，进展速度快。

　　3 超声内镜

　　超声内镜(EUS)，尤其是20Hz超声内镜及其超声探头的开发，使其对黏膜病变的辨别能力大大提高，在常规内镜检查的基础上做EUS，可显示黏膜面及黏膜以下各层组织的变化，根据癌肿瘤的影像学特征，判断癌的浸润深度。如黏膜内癌(m癌)、黏膜下层癌(sm癌)。固有肌层癌(pm癌)、浆膜层癌(,s癌)。对结肠的平坦型病变，常规观察难以确认，选择超声内镜辅助观察，可以确定病变起源于肠壁的哪一层，或病变浸及的深度和范围。有报道，EUS对黏膜下肿瘤和肠外压性隆起诊断率均为100%，明显高于单纯肠镜检查(43.48%和43.75%)。EUS对黏膜下肿瘤的诊断与病理的符合率为97.97%。

　　4 特殊染色

　　对微小病变标本组织进行染色，根据色素的种类及作用机理可分为：对比法，染色法，色素反应法，荧光法。最常用为前三种。染色前应吸尽病变周围的潴留物，清洗需要染色的部位。用微温清洗液，因为，冷水易刺激黏膜，致病变部位黏膜皱襞收缩，肠蠕动增加，不利于观察;冲洗时，应沿着病变边缘冲击，使清洗液自然形成水流冲洗病灶。避免直接冲击病变部位，诱发出血，影响染色及观察。通常使用0.4%靛胭脂作为大肠黏膜染色剂，靛胭脂主要能显示黏膜凹凸的变化，为非黏膜吸收性染料，当染色效果不理想时，可反复使用，以获得最佳效果。但是，再次染色前，应先冲洗干净黏膜表面的染料。

　　5 染色放大内镜

　　染色放大内镜是目前公认最先进而实用的技术。采用染色与放大内镜技术结合，在内镜检查中，可以看到过去没有观察到的病变微细结构，尤其是大肠平坦型病变。对病变判断的准确性得到明显的提高，也大大地提高活检或内镜下病灶完全切除的准确率。有资料显示，普通结肠镜、放大肠镜，辨别肿瘤性和非肿瘤性病变准确性分别为68%、92%，染色放大内镜区分肿瘤性和非肿瘤性病变的敏感度和特异度可达到98%和92%。检查大肠癌诊断结果与病理诊断的符合率普通结肠镜为80%，染色放大结肠镜为90.9%。两者比较，差异有显著性。可见染色放大内镜是目前检查大肠疾病，尤其是早期诊断、鉴别诊断大肠癌的技术，已经处于领先位置。

　　6 病变形态的认识

　　特殊染色及放大内镜，为提高大肠癌诊断奠定了物质基础。但是，对于病变形态的改变，要有新的认识，如血管纹理不清，或消失、黏膜发红、粗糙、苍白、无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、肠壁轻度变形等凹陷型及扁平型形态改变，在内镜检查中，必须高度重视。因为凹陷型及扁平型，较隆起型大肠肿瘤，癌变检出率更高，恶性程度更高。有资料认为[15]，平坦型肿瘤即Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc，在开始发生时就可能是癌症。LST(侧向发育型肿瘤)合并大肠癌占8.4%～52.5%，良性LST在3年内可发生癌变，对隆起型肿瘤，由腺瘤发展成癌要经过5～10年左右。因此，对这些轻微病变的改变，都应该当成疑癌病变进行染色内镜检查，或对黏膜下的病变辅以EUS检查。

　　7 规范内镜检查

　　综上所述，内镜检查已经具备早期发现大肠癌的技术水平，但是，如何在临床检查中，推行、发挥先进技术，关键在于：规范检查的各个环节(如操作流程)，对病变的认识，采取的方法能否达到最佳的技术结合，发挥出内镜诊断应有的技术水平。同时应将染色放大内镜作为内镜常规的检查诊断技术。这样才能全面提高内镜早期诊断大肠癌的水平。