康复训练结合心理治疗有助于患者术后食管发音功能恢复　

　　喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，是仅次于肺癌的第二大呼吸道高发癌，约占全身肿瘤的1%～5%。在我国，喉癌的发病率为3～5/10万，近10年来喉癌发病率有增高的趋势。目前喉癌的治疗主要以手术为主，而喉全切除术仍是治疗T 3 及T 4 喉癌的主要手段之一，喉全切除术的喉癌患者必将丧失语言功能，因此，这些患者术后的语言康复，对于提高其生存质量具有十分重要的意义。全喉切除术后语言康复的主要方法有人工喉、食管发音及发音重建手术。食管发音是最经济最有效的发音方法，不用辅助工具，比较容易掌握，音色较好，接近正常喉发出的声音，为大多数患者所接受。因而食管发音是无喉者重新获得发声的最好方法之一。因此，我们探讨采用康复训练结合心理治疗的方法，在全喉切除术后食管发音康复的治疗中，取得了较好的效果，提高了患者的生存质量，为全喉切除术的患者提供了一个较理想的临床康复治疗方法。

　　1 　资料与方法

　　1.1 一般资料 　1998～2004年于我科行全喉切除术的喉癌患者160例，男132例，女28例;年龄50～75岁，平均年龄67岁。随机分为实验组和对照组，每组80例。

　　1.2 方法 　　实验组患者采用康复训练结合心理治疗的方法进行治疗，对照组患者采用常规护理及一般指导。

　　1.2.1 心理治疗 　

　　1）对焦虑、恐惧的干预：采用心理治疗的解释说服法，在条件允许的情况下，向患者介绍一些喉癌的医学常识以及根据个人病情所采取的手术方法和预后情况，让患者了解喉癌不是不治之症，全喉切除术是治疗喉癌积极有效的治疗方法，其生存率和预后都非常乐观，消除顾虑，使其积极配合医护人员的治疗工作。

　　2）对抑郁、自卑的干预：喉癌患者术后，由于自我形象紊乱，担心术后失语、复发、不能治愈等一系列问题，大多数人处于抑郁、自卑的不良情绪之中。所以，对患者要加倍关怀，首先给他们创造良好的、舒适的、整洁的就医环境，使患者心情愉快，同时采用心理治疗的音乐疗法，如:每天定时听一些舒缓、优美的音乐以改善患者的不良情绪，调整患者的抑郁状态。有研究表明，音乐对焦虑和抑郁具有明显的改善作用。同时医护人员要关注不同年龄、不同层次患者的心理、生理需求，在与患者的交流中选择一些患者感兴趣、与其爱好有关的话题，引导他们回忆以往愉快的事，帮助患者摆脱抑郁、自卑的不良状态。

　　3）对康复训练前不良心理问题的干预：喉癌术后患者由于对失声的恐惧及周围不良因素的刺激，对食管发音的训练有顾虑，因此在康复训练前要帮助患者克服心理障碍，首先向患者讲明食管发音是利用人体自身生理条件，通过有规律的训练恢复发音功能一种有效的康复方法。食管发音功能恢复后，可以像正常人一样表达信息、交流。同时请同病室患者介绍康复训练的经验，传授练习发音的方法和技巧。对于思想负担重、信心不足者，适当的给予药物治疗。

　　4）允许患者参与康复治疗决策，倾听患者的建议。根据情况制定适合个人特点的训练计划，以增进患者自我价值感和参与感，让患者在社会方面、情感方面、认知方面适应自身的生理缺陷，最大限度地发挥潜能，积极主动的配合治疗。

　　1.2.2 康复训练 （1）发音功能的训练在术后条件允许的情况下（吞咽功能正常、无呛咳、造瘘口无感染、体力尚可）就可以进行。一般在鼻饲管拔出2周开始做发音训练，由指导医师、护士训练患者掌握腹压方法，经气管孔呼吸和发“啊”音的窍门。嘱患者吸气时利用食管内负压，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。练习者须经过2～3周的训练，训练时指导患者利用吸气、呼气的协调动作和肺内压力完成发声。可按患者的年龄、性格、体力、文化程度等特点因人而异地进行指导，不要形成机械或强迫性的训练。（2）术后2周喉内黏膜修复趋于正常，此时鼓励患者开始练习用食管讲话，以单字开始，先数数字，如:1、2、3后拼成重叠音至并句，逐渐增加说话次数，开始（1～2）次/d，以后逐渐增（4～6）次/d，时间累计在0.5h/d。至术后2周后部分患者可配合好呼吸和发音的协调方法，逐步纠正发音时漏气现象。将生活用语每2～3字组成1组，如吃饭、洗澡、看电视、你好等反复练习。单词发音连贯后，可逐渐练习词组和语句，直到能像正常人一样表达信息、交流。

　　1.3 出院后跟踪随访 出院前，将训练计划交给患者家属，做详尽的说明。患者出院后，相关医护人员对实验组的患者每半月进行跟踪随访，并进行必要的心理疏导和康复训练的具体指导，及时纠正康复治疗中的不正确的训练方法和心理问题，指导患者按照训练计划进行练习。

　　1.4 主要观察指标 观察患者康复训练结合心理治疗半年后，患者发音状况:发音清晰、语速适中、语句连贯者视为有效。

　　1.5 统计学方法 相关数据分析采用10.0软件包进行数据处理，行χ 2 检验。

　　2　 结果

　　实验组80例患者总有效率68.8%（55/80），对照组80例患者总有效率52.5%（42/80），两组差异具有显著性（χ 2 =4.43lt;0.05）。实验证明康复训练结合心理治疗对全喉切除术后食管发音功能康复有明显的效果。

　　3　讨论

　　对于喉癌切除后，如何重建良好的发声功能，是国内外喉外科学者多年来研究的重要课题之一。语言形成是一个复杂的过程，除中枢神经系统作用外，需要从动力器官肺部呼出的气柱冲击喉部，使声带震动而产生声音。经构语器官舌、唇、颊、牙、腭等器官加工构成语言，喉全切术后丧失的只是产生声音的振动体，而动力器官肺和构语器官尚存在，这为喉全切术后的发音、重建奠定了理论基础。食管发音被认为是代替正常发声较为标准的发音重建方法。其基本原理把空气送入食管以代替来自肺部的气柱，并运用环咽肌的收缩使缩小的食管入口和喉咽部某些皱襞形成“声带”，借助胸内压力向外排出气体，冲击“声带”发生震动而产生基音，再经构语器官加工成语言，即:食管语声 。喉是人体执行呼吸、言语交流及吞咽保护的重要器官，喉全切术后，失去了正常的发音功能，无论从功能上、心理上对患者的影响都是巨大的。因此，术后的康复治疗不可忽视。训练食管发声，以其尽快恢复发音功能，对于提高其生存质量具有十分重要的意义。

　　心理治疗，就是通过改变人的消极情绪为积极情绪，调节生理功能，达到治疗疾病的目的。随着医学模式的转变，人们越来越关注人的整体身心变化对疾病转归和预后的影响。据调查，康复期恶性肿瘤患者存在的问题主要以心理问题为主。全喉切除的患者，由于面临着术后一系列生理上的巨大变化，不良的心理问题—焦虑、恐惧、悲观、抑郁、自卑的情绪随之产生。而情绪对人的疾病康复有着重要的影响。在康复治疗中，注重心理治疗，及时干预不良情绪，稳定患者情绪，消除各种顾虑，使患者心态变得平和，不再焦躁，以乐观的态度积极配合治疗。实践证明:心理疏导在康复治疗中起到了积极有效的促进作用。