系统筛查可降低宫颈癌的死亡率

宫颈癌是女性的主要健康问题之一,2002年全世界新增病例约493000例，死亡274000例。在许多发展中国家，宫颈癌是最常见的妇科肿瘤，占所有妇科肿瘤的20%—30%，而在发达国家，仅占4%～6%。

宫颈癌发病率最高的地区包括撒哈拉以南非洲国家、美拉尼西亚、拉丁美洲、加勒比海地区、中非南部国家和东南亚国家。这种地区差异可能与在这些地区和国家宫颈癌的检查仍然以细胞学检查为主有关。宫颈癌筛查的主要目的是预防宫颈癌的发生，为此我们必须对宫颈癌癌前病变进行有效的检测、根治和随访。

在过去的40年里，即使是发达的医疗卫生系统中作为第二道预防手段的细胞学检查使用情况也不尽一样。目前认为系统的筛查可以减少70%宫颈癌导致的死亡，甚至更多。细胞学检查对恶化程度高的宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN)非常有效。但对恶性程度较低的未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(Atipical Squamous Cell Of determined Significance，ASCUS)或低度鳞状上皮内病变(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL)，则有可能导致过度治疗。荟萃分析表明对细胞学确诊的CIN2／3，常规细胞学检查的敏感度约51%。随着人类乳头瘤病毒(HPV)检测的增加和预防性宫颈癌疫苗的使用，宫颈癌细胞学检查的地位也将会发生变化。

在宫颈癌的致病因素中，致癌性HPV亚型的感染是最主要的因素之一。几乎所有的宫颈癌病例均能检测到致癌性HPV。无论是流行病学调查还是分子生物学研究均支持致癌性HPV和CIN或浸润性宫颈癌之间存在很强的相关性。在另一个更为完全的荟萃分析中，作者综合了至2002年2月为止发表的85项研究结果(包括IARC系列研究)，一共包含了10058例宫颈癌患者。结果表明8株最为常见的HPV亚型依次为HPV-16、18、33、45、31、58、52和35。90%的宫颈癌患者可检查以上8种HPV之一。其中HPV-16和HPV-18感染占所有宫颈癌患者的70%。

在亚洲和欧洲，HPV-16在宫颈癌患者中的检出率分别达52%和58%。在南美洲和中美洲，HPV-18的检出率为13%，而在北美洲达22%。HPV-31、33、35、45、52和58的检出率在不同的国家也不一样。如在亚洲，HPV-58的检出率就特别高。

目前检测HPV最常采用的方法：一是聚合酶链式反应(PCR)；二是杂交捕捉法2(HC2)。对于生物标本中特定亚型的HPV检测宜用PCR法。HC2法的探针中包含了最常见的13种HPV亚型，因此
阳性结果并不能说明是何种HPV感染。HPV的持续感染在宫颈癌的发生过程中起着主要作用。

HPV-16或HPV-18阳性患者其ASCUS或LSIL转变为CIN3的概率远高于其他HPV亚型阳性或未检测出HPV者。因此高度致癌HPV亚型的鉴定对制定相应的治疗方案非常重要。最近的大规模实验表明，对于性生活活跃的女性，进行定期的HPV DNA检测是必要
的，包括对长期感染者进行定期的HPV DNA随访检查。在美国，经过对最近的数据进行审查后，政府批准了对30岁以上妇女进行细胞学和HPV检测的联合筛查方案。

和细胞学检查相比，HPV检测敏感性明显较高，但特异性较低。即使对于细胞学检查技术成熟的国家，HPV检测仍是首选方法，而细胞学检查或阴道镜检查则为辅助检查。

目前已有两种HPV疫苗，而且前景看好。随机对照的临床试验数据均显示这两种疫苗对预防HP-16／18感染和随后的病变非常有效。两种疫苗均有降低宫颈癌发病率和死亡率的潜力。最近FDA批准了四价疫苗用于9～26岁女性的预防接种。

HPV-16和HPV-18感染分别只占宫颈癌患者的62%和77%。由于可能存在交叉保护作用，这两种疫苗对其他高致癌性HPV亚型也可能具有预防作用，但交叉保护的程度和持久性还有待观察。疫苗对宫颈癌的预防作用仍需要30～50年后才能得到充分的肯定。因此即使在HPV疫苗得到广泛应用，仍须继续目前采用的宫颈癌和HPV感染的筛查方法，当然我们也要进一步发展新的检测手段。最终的目标是将HPV DNA检查作为首选的筛查方法。只有对HPV亚型进行检测才能最终对现有疫苗的效果进行长期的观察和评估，同时也对非HPV-16／18病毒诱发的癌前病变进行监测。