麻醉药品治疗癌痛误区

 

 

绝大多数麻醉药品具有镇痛作用。目前 ,将麻醉药品尤其是阿片类药物用于癌症患者镇痛治疗是麻醉药品的主要用途之一。但是 ,某些地区、单位在将麻醉药品用于癌症患者疼痛治疗的过程中存在一些误区。

 

 

　　临床实践证明 ,及时、按时使用镇痛药 ,不仅可以收到良好的镇痛效果 ,而且可选择镇痛强度低的药物 ,使用最小剂量。如果等到疼痛剧烈时才使用镇痛药 ,患者就会遭受更多疼痛折磨。如果长期得不到镇痛治疗 ,癌症患者容易出现与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱 ,表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此 ,不宜等到疼痛剧烈时才使用镇痛药。

 

 

　　临床上 ,对癌症患者的疼痛进行镇痛治疗的目的是消除疼痛 ,提高癌症患者的生活质量。让癌症患者在无痛状况下睡眠 ,是对癌症患者镇痛治疗的最低标准。理想的镇痛治疗效果是让癌症患者在不痛的情况下休息、活动、工作。绝不能满足于癌症患者疼痛部分缓解 ,应该追求疼痛的完全消除。

 

 

　　现在不提倡将哌替啶用于癌症镇痛治疗 ,世界卫生组织 (ＷＨＯ )也未将哌替啶列为癌症镇痛治疗药物。理由是 :1.哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的 1/10～ 1/8。 2.哌替啶镇痛持续时间仅为吗啡的 1/2～ 2/3。 3.哌替啶的代谢物为去甲哌替啶 ,对中枢神经系统及肾脏有毒性作用 ,该药半衰期长达 3～ 18小时。 4.哌替啶口服生物利用度差 ,要达到镇痛效果必需增大剂量 ,此时 ,去甲哌替啶浓度成倍上升。有人做过血药浓度测定 ,当每升血浆中哌替啶含量分别为 270ｍｇ、420ｍｇ、457ｍｇ、469ｍｇ时 ,每升血浆中去甲哌替啶含量则分别为 56ｍｇ、422ｍｇ、463ｍｇ、814ｍｇ。此时在临床上观察到的毒性反应分别为无症状、战栗感、震颤及抽搐、肌肉痉挛及癫痫大发作。 5.由于哌替啶口服生物利用度差 ,多采用肌肉注射给药 ,而肌肉注射本身会导致疼痛。总之 ,哌替啶不宜用于长期疼痛的患者。临床医务人员必须改变将哌替啶用于癌症疼痛治疗的局面。

 

 

　　临床实践证明 ,阿片类镇痛药的用量有较大的个体差异 ,少数癌症患者镇痛治疗需要高剂量。药理实验提示 :阿片类镇痛药无封顶效应。只要疼痛加剧 ,就可增加阿片类药物的用量 ,提高镇痛治疗的效果。对于任何重度疼痛的患者 ,无论癌症临床分期早晚、预计生存时间长短 ,只要镇痛治疗需要 ,都应及时使用最大耐受量的阿片类镇痛药 ,而不能仅对即将死亡的晚期癌症患者使用最大耐受量。

 

 

　　临床实践证明 ,阿片类药的不良反应除便秘外 ,大多数是暂时性的 ,也是可以耐受的。例如 ,阿片类药导致呕吐、镇静等不良反应 ,一般仅出现在用药的最初几天 ,数日后症状多自行消失。因此 ,一旦不良反应出现就立即停止使用阿片类药的做法不可取。临床医务人员必须对阿片类药导致的不良反应进行积极的预防性治疗 ,以避免不良反应的出现或减轻不良反应的程度。

 

 

　　在医疗实践中 ,只要癌症患者疼痛病因得到控制、疼痛消除 ,随时可以停用阿片类镇痛药。当吗啡日用量为 30ｍｇ～ 60ｍｇ时 ,突然停药一般不会发生意外。对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药也不会发生意外。逐渐减量停药的具体做法为 :在最初的两天内减量 25%～ 50% ,然后每两天减量 25% ,直至日用量为 30ｍｇ～ 60ｍｇ时停药。在逐渐减量过程中 ,应观察癌症患者有无疼痛症状出现。若出现疼痛症状且评分大于4,应进一步缓慢减量 ,避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。

 

 

　　临床实践证明 ,阿片类药物能安全有效地用于肺癌患者疼痛的治疗。认为阿片类药不能用于肺癌患者疼痛治疗的原因在于阿片类药具有呼吸抑制的副作用。实际上 ,肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致 ,而阿片类药引起的呼吸抑制是对呼吸中枢抑制的副作用所致。阿片类药本身不加重肺部病变。同时 ,阿片类药对呼吸中枢抑制的副作用 ,一般仅发生在用药过量时或肾功能不全导致药物蓄积时。肺癌患者使用阿片类药镇痛 ,出现呼吸抑制的副作用很少。其原因有二 :一是疼痛症状可天然拮抗阿片类药导致的呼吸抑制副作用 ;二是肺癌患者长期使用阿片类药能很快对其导致的呼吸抑制副作用产生耐受。

 

 

　　临床实践中 ,长期使用阿片类药为癌症患者进行镇痛治疗 ,尤其是采取口服或透皮方式给药 ,癌症患者出现精神依赖性 (以往称为成瘾 )的危险性很小。中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院孙燕院士在长达 4 0多年的癌症诊治过程中 ,只见到 4例患者出现精神依赖性 ,平均 10年才出现 1例。并且 ,从 19 9 0年开展三阶梯止痛疗法以来 ,1例也未见到。国外学者Ｐｏｒｔｅｒ报告 ,使用阿片类药出现精神依赖性的危险性低于万分之四 (即 4/11882)。这足以说明癌症患者使用阿片类药导致精神依赖性是比较罕见的。由阿片类药导致的耐受性或躯体依赖性 ,并不意味着病人已产生精神依赖性。

　　应将阿片类药导致的耐受性、躯体依赖性及阿片类药物滥用导致的精神依赖性严格区分 ,不能等同。阿片类药导致的耐受性 ,临床表现为随着阿片类药使用时间的延长 ,需要逐渐增加阿片类药的用量。阿片类药耐受性在癌症患者镇痛治疗中普遍存在 ,不影响对癌痛患者继续使用阿片类镇痛药。

　　阿片类药物导致的躯体依赖性 ,临床表现为突然中断用药则会发生戒断症状。因此对癌症患者使用阿片类药镇痛时 ,不能突然停药。

　　阿片类药物滥用是指阿片类药使用于非医疗目的。与阿片类药用于癌症患者镇痛治疗毫无联系。

　　阿片类药物使用后是否导致精神依赖性与剂型、给药途径及给药时间有关。注射剂静脉给药使血药浓度突然升高 ,容易出现欣快感 ,易导致精神依赖性。控、缓释制剂口服或透皮、并按时给药 ,可避免出现过高的血药浓度 ,并使血液中的活性药物含量在一定程度上保持恒定。这样 ,可在保证取得对癌症患者理想镇痛效果的同时 ,显著降低出现精神依赖性的危险。

 

 

　　癌痛患者广泛使用阿片类药与其滥用是两码事。前者是依据癌症患者的病情需要、身体耐受程度及国家对阿片类药的管理规定使用阿片类药 ,其目的是为了消除癌症患者的疼痛 ;后者是指阿片类药用于非医疗目的──吸毒 ,是为了追求欣快感。临床上 ,医务人员严格依据癌症三阶梯止痛原则对癌症疼痛患者广泛使用阿片类药 ,不会导致阿片类药的滥用。不能把医疗上阿片类药的广泛使用与阿片类药的滥用混为一谈。否则 ,阿片类药物作用就难以发挥 ,癌症疼痛患者的生活质量也难以提高。

 

 

　　对癌痛患者使用阿片类药进行镇痛治疗 ,不是让癌症患者安乐死。可以说 ,根据癌症疼痛患者的疼痛程度、癌症患者身体对阿片类药的耐受情况及国家对阿片类药的管理规定使用阿片类药进行镇痛治疗 ,不仅能消除疼痛 ,而且能降低因剧烈疼痛导致死亡的危险 ,延长癌症患者的生命。据调查 ,身体的疼痛与癌症患者的死亡有关。国外有学者报告 ,对英国西北地区 6569例癌症患者进行长达 8年随访的前瞻性疼痛调查发现 ,有局部疼痛及广泛性疼痛症状的患者与癌症患者死亡有关。局部疼痛患者与非疼痛患者的死亡率比为 1.55: 1,全身广泛性疼痛患者与非疼痛患者的死亡率比为2 .0 7: 1。癌痛患者积极使用阿片类药进行镇痛治疗 ,可降低因疼痛导致的死亡率 ,延长患者的生命。癌症患者使用阿片类药进行镇痛治疗是让癌症患者安乐死的说法 ,是没有依据的 ,也是不科学的。