肺癌手术

　肺癌在原发肿瘤很小时就可以发生远处转移，即使一期肺癌“根治性”手术后都会有20%左右的患者出现局部复发或远处转移，二期肺癌手术后有30-40%的患者会出现局部复发或远处转移，三期肺癌手术后有50%以上的患者出现局部复发或远处转移，临床上我们见到的更多的是远处转移。

　　即使早期肺癌手术切除后也可能出现局部复发和发生远处转移。近年来肺癌是全身性疾病的概念已经被医务工作者接受。因此，肺癌治疗不能只着眼于局部治疗，要时刻牢记肺癌是一种全身性疾病，需要外科、内科、放疗科等多学科综合治疗。

　　美国临床肿瘤协会主席强调“几乎所有恶性肿瘤都需多学科治疗”，提出了肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、呼吸内科医师需要联合，共同为肺癌患者进行诊断、制定科学合理的治疗方案。我们首都医科大学肺癌诊疗中心近年来就是遵循多学科综合治疗的诊疗原则。

　　肺癌治疗除了外科手术“这一把刀”外，其实还有放疗、化疗、靶向治疗、中医药等其他治疗手段。近年来临床广泛应用的还有伽玛刀、氩氦刀、射频消融、冷冻治疗和热疗、光动力治疗等多种局部物理治疗手段。但是每一种治疗手段都有它的适应症，切不可盲目听信推销商的夸大宣传，警惕一些明明可以通过外科手术根治的早期肺癌患者被虚假广告宣传所误导。

　　胸部肿瘤外科医生一定要根据肺癌病人具体病情和临床分期，综合地、科学地、合理地应用现有的局部和全身治疗手段，以期达到临床根治或延长患者生存、改善患者生活质量的目的。

　　目前肺癌多学科综合治疗模式包括：手术+化疗、手术+靶向、化疗+靶向、射频消融+化疗、射频消融+靶向、化疗+放疗+靶向等多种相结合的治疗手段。总之，肺癌治疗不是一个学科的事情，一定要强调多学科综合治疗，在重视延长肺癌患者生存外，也要重视患者的生活质量，给肺癌患者更多的临床受益。

　　近年来，随着新一代化疗药物和分子靶点药物的开发应用以及多学科治疗模式的发展，肺癌的疗效有了明显提高，总的五年生存率提高至15%，与80年代的8%比较已经有了明显进步。

    肺癌术前为什么要做气管镜检查和纵隔镜检查?

　　肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌，中心型肺癌的肿瘤T分期可以帮助医生了解病变的位置，帮助胸外科医生决定外科手切除的范围。术前纤维支气管镜检查除了通过活检明确肺癌的病理类型，还可以清楚地观察肿瘤的侵袭范围，有助于确定手术切除范围和切除方式，对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。即使周围型肺癌也可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断，还可以通过经支气管肺穿刺活检和淋巴结活检获得病理诊断。现在许多医科大学附属医院胸外科医生培训项目已经把纤维支气管镜检查技术作为常规。中华医学会胸心血管外科学分会已经将纤维支气管镜镜检查作为肺癌术前的常规检查项目。

　　胸部CT对于肺癌纵隔淋巴结的敏感性和特异性50%左右，也就是说胸部CT提示纵隔淋巴结有转移，实际上有接近一半是不准确的，我们称之为假阳性和假阴性。对于计划外科手术治疗的局部中晚期非小细胞肺癌患者，胸部CT和胸部PET如提示有纵隔淋巴结转移可能，术前最好通过电视纵隔镜进行纵隔淋巴结活检得以证实，特别是胸部CT和PET提示对侧纵隔淋巴结有转移可能的病例更应该进行电视纵隔镜检查。

　　国外绝大多数肿瘤中心的规范是：一经电视纵隔镜确定肺癌出现纵隔淋巴结转移，则常规放弃外科手术改为放化疗等保守治疗手段。我国胸外科医生针对有单个纵隔淋巴结转移的非小细胞肺癌多数采取选择性手术治疗，所以电视纵隔镜在我国开展的并不普遍，只在一些大的专科医院和大学的肺癌中心开展。

　　电视纵隔镜手术只是在前胸颈部切开一个小切口，通过纵隔镜摘取纵隔淋巴结送检病理科。临床上如果病理报告所检纵隔淋巴结没有转移，胸外科医生就常规按计划行开胸肺切除术;如果病理报告纵隔淋巴结有转移，我们则结束手术，推送患者回病房进行二个周期的术前化疗。

　　肺癌外科有几种手术方式?

　　随着医学科学、近代麻醉学、手术器械和微创胸外科技术的发展，肺外科手术在早中期肺癌综合治疗的地位与价值愈来愈受到重视。肺癌外科手术随着电视胸腔镜和微创胸外科技术的开展而有所发展，电视胸腔镜辅助小切口的微创手术如肺楔形切除、肺叶切除、不明原因胸腔积液的胸膜活检及胸膜固定术已在全国普遍开展。可以肯定地讲：I期、Ⅱ期和部分高度选择的ⅢA非小细胞肺癌病均可以从外科手术中获益。

　　肺癌常用的手术方式：

　　肺叶切除+纵隔淋巴结清除术是目前肺癌切除最常用的术式。约占肺癌肺切除手术的70%。

　　支气管袖式成型肺叶切除主要是针对一组特殊的中心型肺癌患者，支气管镜提示肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处。术中支气管残端送冰冻病理检查已经成为常规。

　　全肺切除术，特别是右全肺切除术近年来逐渐减少，对于高龄肺癌患者和低肺功能患者更要慎重。

　　局部切除术：包括肺段切除和楔形切除。近年来电视胸腔镜肺局部切除给高龄早期肺癌患者带来生存益处。

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