大肠癌临床症状与体征

在肠肿瘤患者在疾病的初始阶段可无任何症状。其症状的产生与出现，主要是由于癌灶的不断增大，对机体局部和全身造成影响，随着癌灶的不断增大，其临床症关亦逐渐地表现出来，并不断加重。个别情况下，即使癌灶不是很大，但其所在部位特殊，亦可较早地出现局部或全身症状。大肠肿瘤的主要临床表现包括以下几个方面的改变：大便习惯及性状改变、腹痛与腹胀或腹部不适、腹部包块、贫血与消瘦及相关的并发症表现等。由于癌灶所处部位的不同，临床表现亦各有特殊性。
一、症状
1．便血 大肠癌早期病变仅限于粘膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。肿瘤体积小的时候，由于粘膜尚完整，一般不会出现出血，随着体积的增大，由于炎症、血运障碍、机械刺激等原因，粘腊发生糜烂、溃疡，甚至肿瘤破溃而发生出血。当少量出血时，肉眼不易察觉，而粪便镜检可发现红细胞，大便潜血试验呈阳性。出血量较大时，可出现肉眼血便。大肠癌的出血颜色多为暗红色，位置越近肛门，颜色越鲜红。部分病人由于癌灶位于右半结肠或靠近回盲部，且血液在肠道内停留时间较长，也可出现类似于上消化道出血形成的柏油样便。出血量与癌肿的大小不成正比关系，亦不能确定即是癌肿所，所一些非恶性疾患如肠道的结核与慢性肠炎等也可有便血的表现。而大肠癌亦可仅有粪潜血阳性，没有肉眼便血。由于恶性肿瘤预后差，如能早期发现则可明显地改善预后。帮对有血便或持续的大便潜血阳性病人，应首先考虑到有大肠肿瘤的可能，并应做进一步的相关检查。
2．粘液便和脓血便 由于大肠内有大量细菌，肿瘤表面粘膜受到破坏时，继发感染，再加上坏死细胞脱落，以及大便通过对肿瘤的刺激、磨擦而产生大量分泌物等，出现粘液便或脓血便。
3．排便习惯改变 大肠癌时，可出现异常的排便表现，如便稀、便秘、血便、排便次数增加、大便形状改变等。
4．腹痛和腹胀 大肠肛门癌患者常出现 的临床表现还有腹通与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可分为隐痛、钝痛与绞痛。按疼痛的时间可分为阵发性疼痛和持续性疼痛。隐痛多发生在肿瘤侵犯至肠壁肌层后。而当肿瘤侵透肠壁全层并与周围组织发生粘连后，疼痛可加剧并转为持续性疼痛。阵发性绞痛多出现在肠梗阻时和肿瘤造成的肠道刺激引起。突发剧痛并伴有腹膜刺激征则提示肠穿孔。如病灶位于直肠和肛管部位，则腹痛发生率相对较少，其疼痛亦多以持续性疼痛为主，并在排便时明显加重。当肿瘤侵及骶丛神经或骶骨后，可引起持续而剧烈疼痛。而当晚期病人由于肿瘤向腹腔进一步转移扩散后，可出现腹胀。腹胀亦可由急慢性肠梗阻、肿瘤所致肠道功能失调等引起。
二、体征
1．贫血与消瘦 随病程进展，病人可出现慢生消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质。与便血、摄入不足以及消耗过多有关。
2．腹部包块 腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47%～80%。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的左右；左半结肠癌约占20%～40%。当肿瘤局限于肠壁且与其他器官或组织无粘连时，此时扪及的腹部包块常可推动或随体位变化。升结肠、结肠肝或脾曲部位发生肿瘤时，此时扪及的腹部包块常位于相应的部位，活动度相对较小。横结肠及乙状结肠的肿块亦可在右下腹扪及。直肠上段的肿瘤可在耻骨上触及。当肿瘤外侵并与周围组织或器官粘连时所形成的包块，位置相对固定，活动度小。但在这种情况下，腹部包块的大小并不代表肿瘤本身的真正大小，因为肿瘤周围粘连的组织增加了包块的体积。另外触及到的腹部包块不一窍不通是原发肿瘤，也可能是网膜、肠系膜、卵巢等处的转移灶或肿大淋巴结。
3．直肠肿瘤可在直肠腔内扪及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。
三、不同部位肿的特殊表现
随肿瘤发生部位不同，临床表现也各有不同。
1．右半结肠癌 右半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。由于盲肠及升结肠为腹膜间位器官，位置相对固定，其肿块活动度较小，若肿瘤活动，则上下方向活动度较左右方向小。结肠肝曲发生肿块时，可随肝下缘的水平有所升降。当肿块由于肠周炎而与周围脏器及肠管粘连时，触及的腹部肿块常固定，且边缘不清，表面不光滑并有一定和压痛。腹部肿块继续增大，部分病人可出现肠梗阻。
腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。有报道认为腹痛占右半结肠癌各种症状的首位。早期患者一般没有腹痛表现，或仅在进食后可有右侧腹部隐痛和胀痛。进展期病人可有右侧腹部持续性胀痛或钝痛。有时可类似于胆囊火和十二指肠溃疡的症状，这主要是因为腹痛定位不准确（牵涉痛）而造成。部分患者的腹痛可因体痊的变化或活动而加剧。部分患者还可因肠梗阻而引起腹痛，特别是急性完全性肠梗阻引起的阵发性绞痛并同时伴有便闭，腹胀及肠鸣音亢进等症状。个别患者可因癌肿穿孔而引起急性弥漫性腹膜炎，出现腹部剧痛、压痛，反跳痛与腹肌本板样强直等腹膜刺激征表现。便血与贫血是右半结肠癌的较常见症状。贫血是右半结肠癌第三位常见症状，同时大便潜血试验也常阳性，可作为首发症状出现。
2．左半结肠癌 便血是左半结肠癌最常见的症状，约占常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现粘液便或粘液脓血便。另外，左半结肠癌所致的癌性梗阴明显较右半结肠癌多见，因此而致的腹痛也较多见。
3．直肠癌 直肠癌主要的临床表现为便血及排便习惯的改变。便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血或蝉联红色血液，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱花的坏死组织。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多，每日数次至十数次，多者甚至每日数十次，每次仅排少量的血液及粘液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便闭。部分中晚期直肠癌患者，可因肿瘤侵透肠壁全层并当润至直肠周围组织及神经而出现剧烈疼痛。位于直肠前壁的肿瘤如向前浸润，在男性患者可累及前列腺或尿道而出现尿频、隶急、尿痛、排尿不畅及血尿等尿道刺激征。如瘤体浸润透膀胱可形成直肠膀胱瘘，患者在排尿时有气体逸出，尿液中带粪汁。在女性患者癌肿累及阴道后壁时，患者常有白带增多，穿透阴道壁可形成直肠阴道瘘，阴道内可有非正常的血性分泌物排出粪便排出。部分直肠癌患者还可有肠梗阻的表现，以直肠上段癌多见，多数位于腹膜返折处。梗阻表现可因瘤体表面的坏死组织脱落暂时有所缓解，肿瘤的进一步生长，梗阻症状复又出现。当过错全梗阻后，临床检查中除看到整个结肠均有充气扩张表现外，症状与上位结肠癌梗阻的表现相同。
除上述临麻症状与表现外，部分直肠癌患者尚有贫血、全身逐力、体重减轻等全身症状需注意。
4．肛管癌、肛门癌 出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。肛门部的瘤体在早期即可侵及神经引起疼痛，尤其在排便时，疼痛明显加剧，患者因此而恐惧排便，造成便秘。任何造成肛管扩张的检查治疗都可使疼痛加重，以致患者常常拒绝检查。当肿瘤侵及肛门托约肌后可引起大便失禁。由于此部位接近体外，有时癌肿可外翻而突出于肛门的坏死组织、触之易出血，出血多为鲜血，附在粪便的表面。由于肛管部位的淋巴引流特点：向上淋巴引起流至直肠下动脉到闭孔和骼内血管旁淋巴结，若出现闭孔淋巴结转移而累及神经时，患者常有顽固的会阴部疼痛，并向大腿内侧放射。淋巴引流和下与肛周的皮肤淋巴管相汇合后引流至腹股沟淋巴结。肛门癌常合并感染，故腹股沟淋巴结多有肿大，如肿大的淋巴结质地较硬，位置较固定或有融合现象，多提示为转移。
肛管癌、肛门癌约占大肠癌患者总数的2.3%。早期临床上应注意与兰疮鉴别，尤其是应与外痔鉴别。