癌痛止痛与护理进展

癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，50%～80%的癌症患者有程度不同的疼痛，晚期患者更高达60%～90%，约有30%的患者临终前严重的疼痛得不到缓解。疼痛不但限制活动、减少食欲、影响睡眠，在心理上也会压倒患者，当疼痛加剧时，患者会产生焦虑、抑郁甚至自杀。癌痛的严重性引起世界卫生组织(WHO)的重视，WHO在制定三阶梯癌痛治疗方案的基础上，提出了“到2000年让癌症患者不痛”的奋斗目标。因此，癌症患者的止痛问题越来越引起医务界和社会各界的重视。现将癌痛的止痛方法及护理作一综述。　　

　　1　疼痛评估 疼痛评估是癌痛控制最关键的一步，治疗前应对疼痛作详尽全面的评估。 　　

　　1.1　癌症疼痛的原因:

　　一是躯体因素，包括：(1)由癌症本身引起，占80%，如肿瘤压迫、浸润和转移；(2)与癌症治疗有关，占10%，如手术切口瘢痕、幻肢痛、化疗引起的静脉炎、放疗后局部损害等；(3)与癌症相关占8%，如长期衰弱少动、便秘、肌痉挛；(4)与癌症无关占8%，如骨关节炎等。二是社会-心理因素，包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等。　　
　　1.2　癌症疼痛程度评估的方法　目前常用的评估疼痛有以下3种分级法，国际上多推行应用数字分级法。　　

　　1.2.1　主诉疼痛程度分级法(VRS)　一般将疼痛分为4级：0级　无痛；Ⅰ级(轻度)　有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级(中度)　疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)　疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。　　

　　1.2.2　数字分级法(NRS)　用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。VRS与NRS两种方法的相互关系为：0～4为轻度；5～6为中度；7～10为重度。　　

　　1.2.3　目测模拟法(VAS-划线法)　划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。　　

　　1.3　疼痛评估的原则　　

　　1.3.1　相信患者的主诉　由于疼痛是患者的主观感觉，受社会-心理因素影响，缺少客观体征，因此要相信患者的主诉，给予足够关注。　　

　　1.3.2　收集全面、详细的疼痛史　包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者和家属的影响等，还应有家属提供和核实的相关情况。　　

　　1.3.3　注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素　因绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍，应及时发现并作出相应评估。　　

　　1.3.4　仔细的体格检查和神经系统检查　疼痛评价是不可间断的工作，需随时注意新疼痛的出现，因疼痛的变化为疾病发展的信号，可能是感染或骨折等，所以要对持续性疼痛重新不断地评价，以确定新的病因。　　

　　2　止痛方法　　

　　2.1　药物镇痛 　　

　　2.1.1　给药原则　癌症疼痛的治疗方法很多，但多年来国内外临床经验认为，药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要依靠。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法，只要正确遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制。给药必须遵守五个基本原则：口服、定时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。一般首选非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗轻至中度疼痛，常用扑热息痛、阿斯匹林；如疼痛持续或加剧，在非甾体类抗炎药中增加(不是取代)阿片类药物，如可待因或氢可酮；对持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度者，应选用强效阿片类药物或提高阿片类药物剂量，并辅以“必要时”增加的剂量，如吗啡制剂等。此外，对严重疼痛不能控制时(如肿瘤引起的压迫症状、神经性破坏或烧灼样疼痛)应增加辅助用药，如抗惊厥药卡马西平、抗抑郁药阿米替林及地塞米松等。有人建议，如果需要连续使用阿片类药物，不要选用哌替啶，因它的作用时间短(仅2～3 h)，且重复用药可引起中枢神经系统毒性(震颤，意识模糊，癫痫发作)。　　

　　2.1.2　给药方式　阿片类止痛药物有多种剂型，在可能情况下，力争口服给药，若患者不能口服，则选用直肠或经皮无创性给药途径，最后选用有创给药。　　

　　2.1.2.1　直肠给药方法简便、安全有效，适用于有吞咽困难或严重恶心、呕吐者。　　

　　2.1.2.2　经皮给药　在患者已使用了阿片类药物，但疼痛相对持续、发作并不频繁、强度不会快速升降的情况下，应考虑经皮给药。据报道，一次芬太尼贴敷止痛可达72 h，但经皮给药尚有不少限制因素。　　

　　2.1.2.3　肌内注射　传统的肌内注射既疼痛又不方便，Dunwoody发现肌内注射方法对12%～15%的患者不足以镇痛，且吸收不稳定，所以不主张肌内注射。　　

　　2.1.2.4　其他　目前还有一些新的给药技术，如患者自控给药(PCA)，这是通过一种灌流泵，向静脉内连续释放中枢镇痛药物，可使血中的镇痛药保持一个恒定的水平，从而达到镇痛目的，其安全性和止痛目的较为可靠。　　

　　2.2　麻醉技术控制疼痛　
　
　　2.2.1　神经阻滞法　将药物用于末梢神经或物理方法将药物融于神经并给予刺激，从而暂时或长期停止神经传导功能。做此治疗时，护理人员应观察疼痛部位，帮助医生定位，做好术前准备，治疗后观察患者有无不良反应及止痛效果。　　

　　2.2.2　脊柱内给药　主要通过导管或泵，连续或间断将药物输入硬膜外或鞘内，但硬膜外鞘内应用麻醉剂可引起呼吸抑制。因此，放置导管时应严密监视患者的呼吸状态。有报道，可乐定椎管内给药与吗啡类联用能产生很强的镇痛效果，能增效其作用和时间，且对神经组织没有毒性，不抑制呼吸，是一种前景较好的椎管内镇痛药物。硬膜外输入药物时护理人员应熟悉药物的药理作用，随时观察患者呼吸、血压，最好在注药过程中及后6～24 h内予以呼吸监测。　　

　　2.3　神经外科技术控制癌痛　包括神经切除、置入药物注入系统和电神经强化法。护士要熟悉解剖部位，特别是神经走向，配合医生作好手术，并避免留置导管感染。