鼻咽癌调强放射治疗

 鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。由于其病理类型、生物学行为和解剖结构的特殊性，放射治疗为鼻咽癌的首选治疗方案，因此照射技术的优劣直接关系到鼻咽癌疗效的好坏。调强适形放疗(1MRT)的出现和发展，是肿瘤放射治疗技术的巨大进步，对鼻咽癌的治疗有着尤为特殊的意义。

     一、IMRT治疗鼻咽癌的优势

     IMRT被称作21世纪初的主流放疗技术，理论上具有高剂量区剂量分布的三维形状与靶区形状一致，靶区内剂量能够按照处方要求分布的优点，是一种能有效提高治疗增益比的物理措施。在鼻咽癌的治疗中引入IMRT照射技术，一改传统的外照射所采用的以两侧面颈联合野、面颞相对野为主体的照射方法，能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效地杀灭肿瘤细胞，同时还能够使靶区周围的重要器官少受或免受照射，最大限度地保护正常组织，进而提高肿瘤局部控制率和改善患者生存质量，并有可能使生存率得到相应的提高。

     IMRT是高精度放疗的典范，对计划的设计和执行都有极高的要求。现代计算机技术和医学影像学技术的发展，已经为IMRT提供了充分的技术支持，因此，IMRT能否带来临床收益，目前主要取决于适应证的选择是否合理上。鼻咽癌是IMRT最理想的适应症之一，把IMRT应用于鼻咽癌治疗，能够最大程度发挥其技术上的优势，这是因为：

     (1)鼻咽癌以放疗为主；

     (2)与其他肿瘤相比，鼻咽癌患者疗后生存期长，对生活质量要求相对较高；

     (3)靶区形状极不规则；

     (4)危及器官众多、密集，而且与靶区的解剖关系错综复杂；

     (5)鼻咽癌的生物学特性要求其原发灶与淋巴引流区应涵盖在同一照射野内，避免相邻野的剂量重叠或漏脱；

     (6)靶区内的不同部位所需的根治剂量不同，因此要求靶区内的剂量能够按照要求分布，肿瘤区的分次剂量应高于其他靶区；

     (7)头颈部体位固定简单可靠，器官无相对运动，这是保证高精度放疗顺利实施的前提。
 
     二、鼻咽癌，MRT的临床应用及疗效

     1.靶区及危及器官的剂量分布

     从目前鼻咽癌IMRT的文献报道来看，靶区和危及器官的剂量分布令人满意。靶区特别是GTV的实际受量(或平均受量)要高于常规照射剂量(表1)。

     降低敏感器官的受量是鼻咽癌IMRT的最主要目标之一。目前各研究中敏感器官的实际受量如表2所示，可见，在鼻咽癌IMRT中，大多数危及器官的受照剂量在其耐受剂量以下，得到了很好的保护。
有些研究对鼻咽癌的IMRT和 3DCRT进行了比较(表3~4)，Hsiung等也报道，在对常规放疗后鼻咽癌的补量或挽救治疗中，与3DCRT相比，IMRT能使脑干的最大剂量从处方剂量的 30.9%降到15%，有显著的统计学差异。从这些资料可以看出，鼻咽癌的 IMRT治疗，不但能提高靶区的实际治疗剂量，而且靶区的适形度高，靶区剂量均一性及对敏感器官的保护也都优于 3DCRT。

     2.急性及晚期毒副反应

     目前有关急性反应的报道较多。 Amosson等提示，患者总数已达50人，急性反应发生率较前有所下降，分别是 3级粘膜炎40%，3、4级咽炎20%，1、2级口干72%，静脉营养支持22%，鼻饲率30%。
头颈部肿瘤患者目前多采用同步化放疗的治疗模式。Mittal等进行的前瞻性研究显示，同步化放疗方案中IMRT组与常规放疗组相比较，3、4级急性毒副反应明显降低(p<0.05)：皮肤50%vs62%，粘膜61%vs90%，吞咽困难50%vs67%，疼痛58%vs67%，体重下降0%vs14%。SOMA评分和生活质量评价IMRT组也明显优于常规放疗组。在Chao等研究中，11／17的患者出现3级粘膜炎，5／17体重下降超过10%，急性副反应与同期常规放疗组相当，但没有人因毒副反应需要入院治疗。Lee等对67例鼻咽癌患者的治疗结果显示，76%的患者仅有1~2级毒副反应，22%有3级副反应，仅1例出现4级反应，IMRT±化疗的急性反应能很好被患者耐受。

     除腮腺功能外，有关晚期反应的报道目前较少。Mittal等报道，IMRT组 3~4级晚期反应发生率明显低于：常规放疗组：皮肤反应0%vs 24%，吞咽困难22%vs 43%，下颌骨0%vs 5%，喉 6%vs 10%，其他如语言功能和生活质量也以IMRT组为佳。在Lee等治疗的 67例患者中，除口干以外，最常见的晚期反应依次是听力损伤(4级，5例)，皮下组织纤维化(1级，5例)，神纤损伤(1级1例；2级3例)，张口困难(1级，2例)，慢性吞咽闲难(4级，1例)，软组织坏死(4级，1例)和耳咽管隆突慢性坏死(3级，1例)。

     3.IMRT对腮腺功能的保护

     鼻咽癌常规放疗后几乎所有患者都有口干发生，严重影响了患者的生活质量。因此采用IMRT降低腮腺受量，能否有效地预防口干的发生和发展，倍受人们关注。
  
     在Bulter等的研究中，IMRT使腮腺功能得到了很好的保护：全组没有一例出现2级以上的急性腮腺反应，≤1级和2级急性腮腺反应发生率分别占55%和45%，而且口干：症状均在放疗后1-6个月得到明显的缓解。近期的更新资料显示，1~2级口干的发生率已由原来的 100%降低至72%。Chao等对14例患者的观察发现，IMRT治疗中3级、2级和l级口干反应的人数分别为1例、8例和4例，6个月后分别为0例、6例和6例，症状得到了明显的改善。Lee等通过对67例鼻咽癌患者2年的观察，认为 1MRT能显著降低口干发生率：全组未出现≥3级的口干反应，2级、1级和≤ l级反应发生率在放疗后3个月分别为 64%、28%和8%，到24个月时分别为2%、32%和66%，口干的症状随时间的推移逐步得到缓解，结果与其他多组报道相似。Mittal等进行的前瞻性研究也证实，1MRT与常规放疗相比能最著降低腮腺3、4级晚反应(22%vs 38%)，患者的生活质量得到了明显的改善。Eisbruch等的研究还证实，运用 IMRT治疗位置偏向一侧腮腺的肿瘤，即使不能保全同侧腮腺，至少能够降低对侧腮腺受量，基本维持其分泌功能。

     4.鼻咽癌IMRT临床疗效
 
     由于鼻咽癌IMRT开展较晚，所以有关疗效的报道，特别是长期疗效的报道较少。但是从目前有限的资料来看，结果令人振奋。
 
     Chao等应用断层IMRT治疗87例头颈部肿瘤患者，共中26例同时接受化疗，在14~48个月的随访期中(中位 27个月)，12例(13.8%)复发，其中10例在CTV内部(经DVH分析，剂量分布良好)，但剂量梯度较大的区域如CTV边缘未出现复发。Butler等用加速分割的SMART-boost方案治疗50例头颈部肿瘤(11例同时接受化疗)，其中Ⅲ、Ⅳ期比例分别达到56%和14%，治疗结束时经临床和CT检查，46例患者(92%)达到CR，其余4例均达到PR (8%)；22个月中位随访期后，18%的患者出现局部区域复发，14%出现远地转移，其中6例最初CR的患者出现野内复发。Lee等报道了迄今为止应用IMRT治疗鼻咽癌时间最长、病例数最多的研究结果，此研究采用SIB-IMRT方案，包括67例原发鼻咽癌的患者，I期 12%，Ⅱ期18%，Ⅲ期33%，Ⅳ期 37%，其中50例患者接受同步以及辅助化疗，中位随访期31个月(7”72个月)。结果仅1例T4N1、未接受化疗的患者在放疗后第25个月出现原发灶部位复发，1例患者在第13个月时出现颈部复发，经手术切除后一直无瘤生存，17例出现远地转移；4年预计局部肿瘤无进展率、区域肿瘤无进展率和无远转率分别达到97%、98%和66%，4年预计总生存率达到88%。结果优于历史和同期其他资料报道。

     以上资料显示，采用IMRT治疗鼻咽癌不但能够大幅度降低敏感器官的受量，改善患者的生活质量，还能提高疾病的局部控制率，并有可能进一步延长患者的生存期。
 
     三、小结及展望

     鼻咽癌的IMRT治疗历史较短，很多单位还处于起步阶段，很多技术和方案还不够成熟，需要在进一步的临床实践中不断验证和完善。但是，从目前有限的资料来看，鼻咽癌的IMRT能够保证靶区受到高剂量照射的同时，充分发挥保护敏感器官特别是保护腮腺功能的优势，而且临床可操作性强，必将成为本世纪鼻咽癌放射治疗的主流。

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