NICE公布2009版乳腺癌临床指南 启示颇多 但也有商榷之处
2009-12-10 抗癌健康网
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2009年2月25号，英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）公布了2009年版早期和局部晚期乳腺癌治疗指南以及晚期乳腺癌治疗指南。
早 期和局部晚期乳腺癌治疗指南强调在进行治疗前与患者充分沟通，尊重患者意愿。这部分指南重点包括：对早期浸润性乳腺癌患者，推荐前哨淋巴结活检分期而不是淋巴结清扫手术，应首先考虑手术+恰当的全身治疗，有明显手术禁忌证者除外；对所有符合条件的患者，均应与其讨论乳房切除术后是否即刻进行乳房重建。
晚期乳腺癌治疗指南鼓励医生在对晚期患者的诊治过程中，注重患者的整体治疗，而不是单纯地采取医疗措施。晚期乳腺癌指南重点包括：对于雌激素受体（ER） 阳性的晚期乳腺癌患者，推荐内分泌治疗作为一线治疗；对于新诊断的骨转移晚期患者，应考虑给予双膦酸盐以预防骨丢失和减低疼痛；对于全脑放疗的晚期患者，若病灶单一或较小、无远处转移或转移控制很好、患者一般状况良好时可进行手术治疗。
乳 癌学术研究基金会（Breakthrough Breast Cancer）会长Jeremy认为，新版指南明确强调了根据患者自身需要给予治疗和护理措施。指南的制订者注重了患者对指南的认知和理解，NICE指南 的官网上发布了特别提供给早期和局部晚期以及晚期乳腺癌患者阅读的指南版本，便于乳腺癌患者在诊治过程中做出更好的治疗选择，改善自身生活质量。 Jeremy还说：“指南应得到积极的推广和执行，以便使所有患者都得到高标准的医疗服务。”
为了让读者对乳腺癌NICE指南有更清晰的认识和了解，我们特别邀请了中国医学科学院肿瘤医院的徐兵河教授对该指南进行深入的点评和解读。
NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）临床指南是英格兰和威尔士地区采用的乳腺癌诊断和治疗指南，如同美国NCCN指南以及欧洲St. Gallen专家共识一样，NICE指南在全球也有广泛影响。
早期和局部晚期乳腺癌
与我国指南对比，2009年2月颁布的NICE早期和局部晚期乳腺癌诊断和治疗指南给我们提供了一些有益的启示。
1. 与我国指南相比，NICE指南更加强调了在早期乳腺癌的诊断和治疗过程中多学科协作的重要性，同时，特别强调在进行任何治疗前，均要与患者充分沟通，要尊重患者的意愿。
2. NICE指南强调术前仔细检查的重要性。如对所有早期浸润性乳腺癌患者均应做腋窝超声检查，发现淋巴结形态异常时，应在超声引导下行针吸活检。
3. 对早期浸润性乳腺癌患者，除非有明显的手术禁忌证，否则不论其年龄多大，首先应考虑手术和合适的全身治疗，而不是单独的内分泌治疗。这说明手术在早期乳腺癌的治疗中仍具有无可替代的地位。
4. 乳房重建有助于改善患者的生活质量，但乳房重建，特别是即刻乳房重建在我国开展较少。NICE指南建议除非患者因某些原因不适合，否则应与所有行乳房切除的患者讨论是否做即刻乳房重建。
5. 除了低危患者以外，NICE建议对绝经后ER阳性早期乳腺癌患者均应考虑芳香化酶抑制剂（AI）初始治疗；如果患者不能耐受AI或有AI使用禁忌证，则用他莫昔芬（TAM）。而在我国指南中只是泛指绝经后ER阳性患者可考虑AI初始治疗。
6. 明确指出了全乳房切除术后的放疗适应证：（1）高危局部复发风险者（4个以上淋巴结转移、切缘不净）；（2）中危局部复发风险者（1~3个淋巴结转移、脉 管瘤栓、组织学分级3级、ER阴性、年龄小于40岁）可考虑加入临床试验；（3）低复发风险者（如多数淋巴结阴性患者）不做术后辅助放疗。这种对放疗适应 证的明确规定有助于指导临床医生进行规范治疗。
7. 明确指出术前化疗适应证：（1）就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留乳房意愿的早期浸润性乳腺癌；（2）局部晚期和炎性乳腺癌。在我国，术前化疗得 到越来越广泛地应用，但对何种患者适合做术前化疗仍存在分歧。NICE指南对指导国内的术前化疗有借鉴意义。
8. 近年来骨健康倍受关注。NICE建议对接受辅助AI治疗、治疗导致闭经以及接受卵巢切除/抑制的患者，应做基线骨密度测定。这一建议将有助于及早发现和治疗相关所导致的患者骨丢失或骨质疏松。
当然，NICE指南中的一些提法仍值得商榷：（1）对接受保留乳房手术的导管原位癌（DCIS）患者不给予TAM辅助治疗；（2）对淋巴结阳性的患者建议 用多西他赛，不推荐用紫杉醇。这些提法与其他指南不符。我国指南及NCCN指南明确指出，对接受保留乳房手术（肿块切除）和放疗的ER阳性DCIS患者， 应考虑给予5年TAM治疗，但TAM对ER阴性DCIS患者的作用尚不明确。另外，其他指南并无使用紫杉醇和多西他赛的倾向性建议。
晚期乳腺癌
晚期转移性乳腺癌（MBC）的治疗是非常困难的，正确评估和合理的治疗有助于提高疗效。那么，NICE给出哪些建议呢？
1. NICE指南指出，PET－CT仅用于首次就诊时采用其他影像学检查怀疑转移但又未确诊的患者。由于PET－CT检查费用昂贵，使用不当会增加患者的经济负担，NICE指南的这一建议对我国有实际意义。
2. 对ER和HER2的评估有助于指导MBC的治疗，NICE指南强调要对原发或转移癌组织测定ER和HER2。
3. 对大多数ER阳性的MBC患者，NICE建议首先采用一线内分泌治疗，这与我国指南基本一致。但NICE指南对单药化疗提出了更加具体的建议：对不适合蒽环类治疗的MBC患者（有蒽环类禁忌证或在辅助或复发时曾使用蒽环类药），按以下顺序给予单药化疗：（1）一线：单药多西他赛；（2）二线：单药长春瑞滨 或卡培他滨；（3）三线：单药卡培他滨或长春瑞滨（没有用于二线治疗）。
4. 接受曲妥珠单抗治疗的MBC患者，如果中枢神经系统（CNS）以外症灶进展建议中断曲妥珠单抗治疗；如果CNS以内症灶进展建议继续治疗。这一点在其他指南中并无明确指出，因而对临床医生正确使用曲妥珠单抗很有帮助。
5. NICE指南建议在几个关键点（如诊断、开始治疗、治疗中和中止治疗时、肿瘤复发和患者濒临死亡时）召集评估小组仔细评估和讨论患者身体、心理、社会、精神和经济方面的需求，对于局部病灶未能控制的患者均推荐小组评估和讨论控制疾病进展并缓解症状的治疗方法。这些建议正是我们所缺乏的，值得我国医生很好借 鉴。
6. 对于新诊断的骨转移患者应考虑给予双磷酸盐以预防骨丢失和减轻疼痛，虽然我国指南也反复强调这一点，但正确执行仍显不够。
7. 对单个或转移数少且可切除的脑转移、如果患者体力状况好、无远处转移或远处转移控制很好、可在手术切除后再做全脑放疗。在我们的临床实践中，我们往往会忽视手术在MBC治疗中的作用。
8. 尤其令人感兴趣的是，NICE根据MBC的治疗现状，推荐了一些研究方向，如绝经后ER阳性MBC患者采用芳香化酶抑制剂治疗后进展，其后续最佳内分泌治疗的研究；不同序贯化疗的效价比研究等。
NICE指南对乳腺癌的诊断和治疗多为原则性建议，而NCCN指南和我国的乳腺癌指南则更为具体、细致。因此，只有具备一定乳腺癌临床工作经验的医生，才可能易于理解和参考NICE指南。
来源：http://1046099848.qzone.qq.com/
康复咨询：057187774957林顾问
早 期和局部晚期乳腺癌治疗指南强调在进行治疗前与患者充分沟通，尊重患者意愿。这部分指南重点包括：对早期浸润性乳腺癌患者，推荐前哨淋巴结活检分期而不是淋巴结清扫手术，应首先考虑手术+恰当的全身治疗，有明显手术禁忌证者除外；对所有符合条件的患者，均应与其讨论乳房切除术后是否即刻进行乳房重建。
晚期乳腺癌治疗指南鼓励医生在对晚期患者的诊治过程中，注重患者的整体治疗，而不是单纯地采取医疗措施。晚期乳腺癌指南重点包括：对于雌激素受体（ER） 阳性的晚期乳腺癌患者，推荐内分泌治疗作为一线治疗；对于新诊断的骨转移晚期患者，应考虑给予双膦酸盐以预防骨丢失和减低疼痛；对于全脑放疗的晚期患者，若病灶单一或较小、无远处转移或转移控制很好、患者一般状况良好时可进行手术治疗。
乳 癌学术研究基金会（Breakthrough Breast Cancer）会长Jeremy认为，新版指南明确强调了根据患者自身需要给予治疗和护理措施。指南的制订者注重了患者对指南的认知和理解，NICE指南 的官网上发布了特别提供给早期和局部晚期以及晚期乳腺癌患者阅读的指南版本，便于乳腺癌患者在诊治过程中做出更好的治疗选择，改善自身生活质量。 Jeremy还说：“指南应得到积极的推广和执行，以便使所有患者都得到高标准的医疗服务。”
为了让读者对乳腺癌NICE指南有更清晰的认识和了解，我们特别邀请了中国医学科学院肿瘤医院的徐兵河教授对该指南进行深入的点评和解读。
NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）临床指南是英格兰和威尔士地区采用的乳腺癌诊断和治疗指南，如同美国NCCN指南以及欧洲St. Gallen专家共识一样，NICE指南在全球也有广泛影响。
早期和局部晚期乳腺癌
与我国指南对比，2009年2月颁布的NICE早期和局部晚期乳腺癌诊断和治疗指南给我们提供了一些有益的启示。
1. 与我国指南相比，NICE指南更加强调了在早期乳腺癌的诊断和治疗过程中多学科协作的重要性，同时，特别强调在进行任何治疗前，均要与患者充分沟通，要尊重患者的意愿。
2. NICE指南强调术前仔细检查的重要性。如对所有早期浸润性乳腺癌患者均应做腋窝超声检查，发现淋巴结形态异常时，应在超声引导下行针吸活检。
3. 对早期浸润性乳腺癌患者，除非有明显的手术禁忌证，否则不论其年龄多大，首先应考虑手术和合适的全身治疗，而不是单独的内分泌治疗。这说明手术在早期乳腺癌的治疗中仍具有无可替代的地位。
4. 乳房重建有助于改善患者的生活质量，但乳房重建，特别是即刻乳房重建在我国开展较少。NICE指南建议除非患者因某些原因不适合，否则应与所有行乳房切除的患者讨论是否做即刻乳房重建。
5. 除了低危患者以外，NICE建议对绝经后ER阳性早期乳腺癌患者均应考虑芳香化酶抑制剂（AI）初始治疗；如果患者不能耐受AI或有AI使用禁忌证，则用他莫昔芬（TAM）。而在我国指南中只是泛指绝经后ER阳性患者可考虑AI初始治疗。
6. 明确指出了全乳房切除术后的放疗适应证：（1）高危局部复发风险者（4个以上淋巴结转移、切缘不净）；（2）中危局部复发风险者（1~3个淋巴结转移、脉 管瘤栓、组织学分级3级、ER阴性、年龄小于40岁）可考虑加入临床试验；（3）低复发风险者（如多数淋巴结阴性患者）不做术后辅助放疗。这种对放疗适应 证的明确规定有助于指导临床医生进行规范治疗。
7. 明确指出术前化疗适应证：（1）就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留乳房意愿的早期浸润性乳腺癌；（2）局部晚期和炎性乳腺癌。在我国，术前化疗得 到越来越广泛地应用，但对何种患者适合做术前化疗仍存在分歧。NICE指南对指导国内的术前化疗有借鉴意义。
8. 近年来骨健康倍受关注。NICE建议对接受辅助AI治疗、治疗导致闭经以及接受卵巢切除/抑制的患者，应做基线骨密度测定。这一建议将有助于及早发现和治疗相关所导致的患者骨丢失或骨质疏松。
当然，NICE指南中的一些提法仍值得商榷：（1）对接受保留乳房手术的导管原位癌（DCIS）患者不给予TAM辅助治疗；（2）对淋巴结阳性的患者建议 用多西他赛，不推荐用紫杉醇。这些提法与其他指南不符。我国指南及NCCN指南明确指出，对接受保留乳房手术（肿块切除）和放疗的ER阳性DCIS患者， 应考虑给予5年TAM治疗，但TAM对ER阴性DCIS患者的作用尚不明确。另外，其他指南并无使用紫杉醇和多西他赛的倾向性建议。
晚期乳腺癌
晚期转移性乳腺癌（MBC）的治疗是非常困难的，正确评估和合理的治疗有助于提高疗效。那么，NICE给出哪些建议呢？
1. NICE指南指出，PET－CT仅用于首次就诊时采用其他影像学检查怀疑转移但又未确诊的患者。由于PET－CT检查费用昂贵，使用不当会增加患者的经济负担，NICE指南的这一建议对我国有实际意义。
2. 对ER和HER2的评估有助于指导MBC的治疗，NICE指南强调要对原发或转移癌组织测定ER和HER2。
3. 对大多数ER阳性的MBC患者，NICE建议首先采用一线内分泌治疗，这与我国指南基本一致。但NICE指南对单药化疗提出了更加具体的建议：对不适合蒽环类治疗的MBC患者（有蒽环类禁忌证或在辅助或复发时曾使用蒽环类药），按以下顺序给予单药化疗：（1）一线：单药多西他赛；（2）二线：单药长春瑞滨 或卡培他滨；（3）三线：单药卡培他滨或长春瑞滨（没有用于二线治疗）。
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4. 接受曲妥珠单抗治疗的MBC患者，如果中枢神经系统（CNS）以外症灶进展建议中断曲妥珠单抗治疗；如果CNS以内症灶进展建议继续治疗。这一点在其他指南中并无明确指出，因而对临床医生正确使用曲妥珠单抗很有帮助。
5. NICE指南建议在几个关键点（如诊断、开始治疗、治疗中和中止治疗时、肿瘤复发和患者濒临死亡时）召集评估小组仔细评估和讨论患者身体、心理、社会、精神和经济方面的需求，对于局部病灶未能控制的患者均推荐小组评估和讨论控制疾病进展并缓解症状的治疗方法。这些建议正是我们所缺乏的，值得我国医生很好借 鉴。
6. 对于新诊断的骨转移患者应考虑给予双磷酸盐以预防骨丢失和减轻疼痛，虽然我国指南也反复强调这一点，但正确执行仍显不够。
7. 对单个或转移数少且可切除的脑转移、如果患者体力状况好、无远处转移或远处转移控制很好、可在手术切除后再做全脑放疗。在我们的临床实践中，我们往往会忽视手术在MBC治疗中的作用。
8. 尤其令人感兴趣的是，NICE根据MBC的治疗现状，推荐了一些研究方向，如绝经后ER阳性MBC患者采用芳香化酶抑制剂治疗后进展，其后续最佳内分泌治疗的研究；不同序贯化疗的效价比研究等。
NICE指南对乳腺癌的诊断和治疗多为原则性建议，而NCCN指南和我国的乳腺癌指南则更为具体、细致。因此，只有具备一定乳腺癌临床工作经验的医生，才可能易于理解和参考NICE指南。
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