传递脑胶质瘤治疗新理念--2009年中国胶质瘤峰会报道
2009-12-10 抗癌健康网
专注健康 关爱生命
语言相关脑区示意图
在 我国，脑胶质瘤占颅内肿瘤的33.3%～58.9%。经过20多年的探索和发展，脑胶质瘤的治疗已有长足的进步，但患者生存率仍有待提高。2009年8月 8日，在天津召开的中国胶质瘤峰会上，我国胶质瘤研究和临床诊疗领域的专家和学者就脑胶质瘤诊治的最新理念和信息进行了交流。
关注大脑半球认知功能
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科江涛教授就大脑半球的认知功能进行了介绍。21世纪将成为“脑的世纪”，探讨认知与脑的关系已成为当前热点。目前，研究者更趋向使用“特定脑区功能受损”的方法去解释患者认知功能的异常。在进行大脑半球脑胶质瘤手术时要全面了解脑高级认知功能受损的神经机制，才能更好地制定相应的治疗和康复方案。
脑损伤与语言加工
语言是人类独有的复杂而重要的认知功能，其理解和产生过 程是神经科学家关注的重点问题之一。迄今所有关于语言功能的解剖和生理知识，几乎都是从观察失语症患者而获得的，这种将不同个体的损伤区域重叠在一起，用其共同的损伤区域来解释其共同的功能缺失的分析方法忽略了不同个体之间的解剖差异，而且将大脑简单地看作是无可塑性的认知功能模块的机械组合。事实上，在 伤后的康复过程中，损伤脑区的部分认知功能会被其他脑区所代偿，这种损伤后的功能代偿现象往往使研究者难以从脑损伤的直接后果推断出原始的脑功能分布区域；另一方面，如果损伤切断了某脑区与其他脑区之间的联系，或者破坏了与之相连的其他脑区，那么即使该脑区保留了完整的神经结构，也可能无法负担起原有的 认知功能。根据临床观察和尸体解剖推断，语言结构的“经典模式”主要包括Broca区（运动性语言中枢）和Wernicke区（感觉性语言中枢）。正常人语言的理解和产生是复杂的过程，涉及到语音加工、语义加工和句法加工等活动对应的脑区。
目前认为，前颞叶及颞下回与物体命名及分类相关，由前及后分别为人物、动物及工具的名称提取及表征。近年来，皮层下传导通路逐渐被大家所重视，通过显微解剖及弥散张量成像技术，神经科学界对脑白质纤维束的认识有了显著提高。
总之，人类语言的产生与加工过程机制复杂，在涉及到大脑优势半球手术时，应采用术中唤醒技术及相应的术前术后认知评价，以尽可能保护语言功能。
前额叶皮层
前额叶皮层为新皮层，是最高级的联合皮层，接受来自其他脑区的信息，并对其加以整合、处理，调控低级中枢的活动。前额叶皮层在人类许多高级功能中起关键作用，包括注意力调控、学习和记忆、行为抑制、行为的计划和策略、思维和推理等。
时至今日，神经外科医生依然对前额叶缺乏足够的认识与保护，将额极脑组织称之为“哑区”，率意切除。随着脑认知科学的发展，相信这种局面应该会得以改善。额叶是胶质瘤最多发的部位，在手术切除时应加以规划，应用相关评测手段，对重要认知功能加以保护。
综上，认知功能区如此复杂和广泛，我们对其远未认识清楚。未来，应考虑制定临床可操作性认知评价量表、适于功能性磁共振成像（fMRI）的评价认知量表以及适于术中评价认知的量表。
放疗在大脑半球胶质瘤中的应用
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科邱晓光教授介绍了放疗在大脑半球胶质瘤中的作用。常规分割的体外照射（EBRT）是胶质瘤的主要放疗方式。对于小野 立体定向照射（FSRT/SRS）和近距离放疗（后装插置和粒子植置等）在胶质瘤治疗中的作用争议较大，故其主要用于胶质瘤常规分割外照射后的局部补量和复发胶质瘤的治疗，建议个体化地试用于较小体积肿瘤的治疗。对于粒子治疗，多数研究表明其未能延长生存期。
低级别胶质瘤（LGG）
对于LGG，目前尚无标准治疗方案；照射剂量为45～54 Gy，不推荐大剂量照射；Ⅱ期研究显示替莫唑胺（TMZ）对新确诊和复发的LGG患者有效。
此外，对于以下肿瘤如毛细胞型星形细胞瘤（WHOⅠ级）、小脑星形细胞瘤（儿童）、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤、室管膜下瘤和室管膜瘤、黏液乳头型室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤以及节细胞瘤，可采取全切术而无需放疗。
高级别胶质瘤（HGG）
胶 质母细胞瘤（GBM） 标准治疗方案推荐，对HGG采用TMZ同步放疗+TMZ辅助化疗，局部放疗总剂量为60 Gy/30 f。O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶（MGMT）低表达者获益更多，无分子病理者视MGMT为高表达，老年胶质母细胞瘤可采用姑息短程放疗，总剂量 40 Gy/15 f。
对于间变少枝±星形胶质瘤 ， 目前尚无标准治疗方案。TMZ同步放化疗是否获益有待Ⅲ期临床研究的确认。2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐TMZ同步放化疗，放疗总剂量60 Gy/30-33 f/6-6.5 w，常规分割。
脑干胶质瘤
病 理分类包括局限型、外生型、颈延髓型和弥漫浸润型。手术/活检有相当的难度且非必需的选择。前三种类型部分可手术，且与预后有相关性，后一种有活检可能， 放疗是首选治疗，预后最差。对于无明显生长的中脑顶盖部位小的肿瘤可不急于手术/活检，放疗是主要治疗手段，既往化疗方案基本无效。放疗方案为常规外照 射,每天1次，1.8 Gy/f，总剂量50～54 Gy;超分割治疗每天2次，共78 Gy，疗效并不优于前者。此外，尼妥珠单抗单药或联合放疗+TMZ化疗治疗儿童和青少年弥漫型脑干胶质瘤的研究正在进行中。
假性进展
目 前假性进展的机制仍未完全阐明，很可能是由于明显的局部组织反应（包括炎性成分，水肿和血管渗透性异常等）所致，是亚急性放射反应和治疗相关性坏死之间的过渡。替莫唑胺联合放疗对肿瘤细胞和血管内皮细胞的损伤高于单纯放疗，这可能是由于其与治疗相关的早期坏死发生率高，且发生时间提前的原因。
假性进展与放疗剂量有关，似乎与年龄、照射体积无关，多见于治疗结束后2个月内，且多无临床症状和体征，与传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定。但MGMT甲基化患者的假性进展发生率显著高于非甲基化者，同时其发生意味着生存时间的延长。
脑胶质瘤的规范化和个体化治疗
天 津医科大学总医院杨学军教授报告了脑胶质瘤的规范化和个体化治疗策略。手术、联合放疗和化疗仍是不同版本脑胶质瘤治疗指南所坚持的总原则。化疗方案的个体化是恶性脑胶质瘤药理治疗的必然方向。目前主要通过检测恶性脑胶质瘤中化疗相关分子和染色体1p/19q杂合性缺失，来指导化疗方案的制定。MGMT高活 性或在肿瘤中高表达、MGMT启动子呈非甲基化状态，预示着肿瘤对烷化剂如替莫唑胺耐药；肿瘤细胞内拓扑异构酶Ⅱ（topoⅡ）低表达预示着对鬼臼碱类如 替尼泊甙耐药；P-糖蛋白、谷胱甘肽/谷胱甘肽-S转移酶表达增高可能会产生肿瘤交叉耐药现象。个体化预测恶性脑胶质瘤放疗的敏感性尚缺乏可靠的预测指标。
精确评估治疗反应也是个体化医疗的重要内容。脑肿瘤对治疗的影像反应，一般须对强化肿瘤部分进行定量。MRI T1的对比增强可反映高级别脑肿瘤的内皮细胞增殖，但并不等同肿瘤实体影像，亦不具肿瘤特异性。在依据MRI T1的对比增强评估疗效时，应谨防对假性进展和假性反应的误判。脑胶质瘤综合治疗过程因脑组织损害、脑坏死而出现毛细血管通透性增高和血脑屏障破坏均可使 MRI T1出现对比增强，易被误判为肿瘤进展；而治疗中如使用类固醇激素或内皮细胞生长因子的抑制剂等，由于减少了异常的血管渗漏而出现MRI T1对比增强减低，呈假性治疗反应，尤其易出现在抗血管形成的靶向治疗中。功能影像学的开发和肿瘤循环标志物的找寻可能会帮助我们在治疗过程中动态监测患 者对治疗的反应，及时调整治疗方案。
脑肿瘤的标准化和个体化治疗应互相补充、相辅相成，以进一步提高脑肿瘤的治疗效果。脑肿瘤医 疗的目的不仅要实现患者生存数量与生命质量的和谐统一，考虑肿瘤病情的需要，还应权衡治疗的价效比，并对患者的社会经济及心理状态作出综合评价，这样才能让脑肿瘤的标准化和个体化治疗措施真正符合“患者的需要”。
来源：http://1046099848.qzone.qq.com/
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在 我国，脑胶质瘤占颅内肿瘤的33.3%～58.9%。经过20多年的探索和发展，脑胶质瘤的治疗已有长足的进步，但患者生存率仍有待提高。2009年8月 8日，在天津召开的中国胶质瘤峰会上，我国胶质瘤研究和临床诊疗领域的专家和学者就脑胶质瘤诊治的最新理念和信息进行了交流。
关注大脑半球认知功能
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科江涛教授就大脑半球的认知功能进行了介绍。21世纪将成为“脑的世纪”，探讨认知与脑的关系已成为当前热点。目前，研究者更趋向使用“特定脑区功能受损”的方法去解释患者认知功能的异常。在进行大脑半球脑胶质瘤手术时要全面了解脑高级认知功能受损的神经机制，才能更好地制定相应的治疗和康复方案。
脑损伤与语言加工
语言是人类独有的复杂而重要的认知功能，其理解和产生过 程是神经科学家关注的重点问题之一。迄今所有关于语言功能的解剖和生理知识，几乎都是从观察失语症患者而获得的，这种将不同个体的损伤区域重叠在一起，用其共同的损伤区域来解释其共同的功能缺失的分析方法忽略了不同个体之间的解剖差异，而且将大脑简单地看作是无可塑性的认知功能模块的机械组合。事实上，在 伤后的康复过程中，损伤脑区的部分认知功能会被其他脑区所代偿，这种损伤后的功能代偿现象往往使研究者难以从脑损伤的直接后果推断出原始的脑功能分布区域；另一方面，如果损伤切断了某脑区与其他脑区之间的联系，或者破坏了与之相连的其他脑区，那么即使该脑区保留了完整的神经结构，也可能无法负担起原有的 认知功能。根据临床观察和尸体解剖推断，语言结构的“经典模式”主要包括Broca区（运动性语言中枢）和Wernicke区（感觉性语言中枢）。正常人语言的理解和产生是复杂的过程，涉及到语音加工、语义加工和句法加工等活动对应的脑区。
目前认为，前颞叶及颞下回与物体命名及分类相关，由前及后分别为人物、动物及工具的名称提取及表征。近年来，皮层下传导通路逐渐被大家所重视，通过显微解剖及弥散张量成像技术，神经科学界对脑白质纤维束的认识有了显著提高。
总之，人类语言的产生与加工过程机制复杂，在涉及到大脑优势半球手术时，应采用术中唤醒技术及相应的术前术后认知评价，以尽可能保护语言功能。
前额叶皮层
前额叶皮层为新皮层，是最高级的联合皮层，接受来自其他脑区的信息，并对其加以整合、处理，调控低级中枢的活动。前额叶皮层在人类许多高级功能中起关键作用，包括注意力调控、学习和记忆、行为抑制、行为的计划和策略、思维和推理等。
时至今日，神经外科医生依然对前额叶缺乏足够的认识与保护，将额极脑组织称之为“哑区”，率意切除。随着脑认知科学的发展，相信这种局面应该会得以改善。额叶是胶质瘤最多发的部位，在手术切除时应加以规划，应用相关评测手段，对重要认知功能加以保护。
综上，认知功能区如此复杂和广泛，我们对其远未认识清楚。未来，应考虑制定临床可操作性认知评价量表、适于功能性磁共振成像（fMRI）的评价认知量表以及适于术中评价认知的量表。
放疗在大脑半球胶质瘤中的应用
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科邱晓光教授介绍了放疗在大脑半球胶质瘤中的作用。常规分割的体外照射（EBRT）是胶质瘤的主要放疗方式。对于小野 立体定向照射（FSRT/SRS）和近距离放疗（后装插置和粒子植置等）在胶质瘤治疗中的作用争议较大，故其主要用于胶质瘤常规分割外照射后的局部补量和复发胶质瘤的治疗，建议个体化地试用于较小体积肿瘤的治疗。对于粒子治疗，多数研究表明其未能延长生存期。
低级别胶质瘤（LGG）
对于LGG，目前尚无标准治疗方案；照射剂量为45～54 Gy，不推荐大剂量照射；Ⅱ期研究显示替莫唑胺（TMZ）对新确诊和复发的LGG患者有效。
此外，对于以下肿瘤如毛细胞型星形细胞瘤（WHOⅠ级）、小脑星形细胞瘤（儿童）、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤、室管膜下瘤和室管膜瘤、黏液乳头型室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤以及节细胞瘤，可采取全切术而无需放疗。
高级别胶质瘤（HGG）
胶 质母细胞瘤（GBM） 标准治疗方案推荐，对HGG采用TMZ同步放疗+TMZ辅助化疗，局部放疗总剂量为60 Gy/30 f。O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶（MGMT）低表达者获益更多，无分子病理者视MGMT为高表达，老年胶质母细胞瘤可采用姑息短程放疗，总剂量 40 Gy/15 f。
对于间变少枝±星形胶质瘤 ， 目前尚无标准治疗方案。TMZ同步放化疗是否获益有待Ⅲ期临床研究的确认。2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐TMZ同步放化疗，放疗总剂量60 Gy/30-33 f/6-6.5 w，常规分割。
脑干胶质瘤
病 理分类包括局限型、外生型、颈延髓型和弥漫浸润型。手术/活检有相当的难度且非必需的选择。前三种类型部分可手术，且与预后有相关性，后一种有活检可能， 放疗是首选治疗，预后最差。对于无明显生长的中脑顶盖部位小的肿瘤可不急于手术/活检，放疗是主要治疗手段，既往化疗方案基本无效。放疗方案为常规外照 射,每天1次，1.8 Gy/f，总剂量50～54 Gy;超分割治疗每天2次，共78 Gy，疗效并不优于前者。此外，尼妥珠单抗单药或联合放疗+TMZ化疗治疗儿童和青少年弥漫型脑干胶质瘤的研究正在进行中。
假性进展
目 前假性进展的机制仍未完全阐明，很可能是由于明显的局部组织反应（包括炎性成分，水肿和血管渗透性异常等）所致，是亚急性放射反应和治疗相关性坏死之间的过渡。替莫唑胺联合放疗对肿瘤细胞和血管内皮细胞的损伤高于单纯放疗，这可能是由于其与治疗相关的早期坏死发生率高，且发生时间提前的原因。
假性进展与放疗剂量有关，似乎与年龄、照射体积无关，多见于治疗结束后2个月内，且多无临床症状和体征，与传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定。但MGMT甲基化患者的假性进展发生率显著高于非甲基化者，同时其发生意味着生存时间的延长。
脑胶质瘤的规范化和个体化治疗
天 津医科大学总医院杨学军教授报告了脑胶质瘤的规范化和个体化治疗策略。手术、联合放疗和化疗仍是不同版本脑胶质瘤治疗指南所坚持的总原则。化疗方案的个体化是恶性脑胶质瘤药理治疗的必然方向。目前主要通过检测恶性脑胶质瘤中化疗相关分子和染色体1p/19q杂合性缺失，来指导化疗方案的制定。MGMT高活 性或在肿瘤中高表达、MGMT启动子呈非甲基化状态，预示着肿瘤对烷化剂如替莫唑胺耐药；肿瘤细胞内拓扑异构酶Ⅱ（topoⅡ）低表达预示着对鬼臼碱类如 替尼泊甙耐药；P-糖蛋白、谷胱甘肽/谷胱甘肽-S转移酶表达增高可能会产生肿瘤交叉耐药现象。个体化预测恶性脑胶质瘤放疗的敏感性尚缺乏可靠的预测指标。
精确评估治疗反应也是个体化医疗的重要内容。脑肿瘤对治疗的影像反应，一般须对强化肿瘤部分进行定量。MRI T1的对比增强可反映高级别脑肿瘤的内皮细胞增殖，但并不等同肿瘤实体影像，亦不具肿瘤特异性。在依据MRI T1的对比增强评估疗效时，应谨防对假性进展和假性反应的误判。脑胶质瘤综合治疗过程因脑组织损害、脑坏死而出现毛细血管通透性增高和血脑屏障破坏均可使 MRI T1出现对比增强，易被误判为肿瘤进展；而治疗中如使用类固醇激素或内皮细胞生长因子的抑制剂等，由于减少了异常的血管渗漏而出现MRI T1对比增强减低，呈假性治疗反应，尤其易出现在抗血管形成的靶向治疗中。功能影像学的开发和肿瘤循环标志物的找寻可能会帮助我们在治疗过程中动态监测患 者对治疗的反应，及时调整治疗方案。
脑肿瘤的标准化和个体化治疗应互相补充、相辅相成，以进一步提高脑肿瘤的治疗效果。脑肿瘤医 疗的目的不仅要实现患者生存数量与生命质量的和谐统一，考虑肿瘤病情的需要，还应权衡治疗的价效比，并对患者的社会经济及心理状态作出综合评价，这样才能让脑肿瘤的标准化和个体化治疗措施真正符合“患者的需要”。
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