伽马刀治疗后效果影像评估

    1951年瑞典神经外科学家Leksell提出立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery）的概念，即在立体定向技术导引下将电离辐射单次、大剂量聚焦于颅内的靶点上达到损毁病灶的目的[1]。1968年第1台伽玛刀问世。1997年旋转式伽玛刀问世，它包括30个钴源并平均分成6组，按螺旋线排列，治疗时源体旋转，将射线聚焦于焦点。由于射线不以固定的路线穿越健康组织使照射剂量分散，从而在每个单位体积内只受到瞬间或微量的照射。在保证源体和准直器精确旋转和射野之精确聚焦的基础上提高了辐射边界的清晰度和规则性，减少辐射的半影，提高疗效[2]。同时伽玛刀应用先进的计算机放疗计划系统（treatmentplanning system TPS），将定位图像与治疗系统密切结合，使治疗更能精确地进行。因而，伽马刀具有明显的优点而迅速在放疗中得到认同。为判断其疗效和安全性很多科研人员进行了多项动物实验研究和临床试验研究[3，4]，取得了一定的数据，得出近阶段疗效是肯定的结论，但远期疗效的观察尚需大量临床数据资料予以认证。目前主要的评价的手段是影像学的评价，利用CT或MRI进行治疗前后的影像比较，其中最主要的指标是肿块的大小。判定的标准则是1980年WHO制定的肿瘤治疗的标准。随着社会的进步和对疾病认识的深入，目前放疗的评价中存在几个问题应该得到重视。

　　1、单纯形态学评价的局限性

　　形态影像学评价是目前常用的伽玛刀治疗后评价的手段，其主要的定量化指标是肿块治疗前后的大小的差异，另外CT或MR尚可以反应肿块内部的变化，如液化坏死、钙化、纤维化等。须经伽玛刀治疗的肿瘤一般情况下是不能进行手术方式切除的肿瘤，或有转移或有合并症。在某些情况下所测肿瘤的大小是包含有非肿瘤的还是真实的成份这是很值得关注的，如肺癌中往往合并肺不张，真实的肿块与肺不张的肺组织有时难以分界清楚，在制定放射计划是否能把不张的肺组织完全排除在外这非常重要。在治疗的评价中也存在这样的问题。在目前的影像条件下测量的只是肿瘤的直径而非肿瘤的实际的体积，肿瘤的直径能否反应肿瘤体积上变化是不可确定的。肿瘤治疗后到底在何时进行疗效的观测还没有统一的标准，不同的肿瘤恶性程度不一样，同一种肿瘤的组织学类型不同，造成残存肿瘤组织的倍增时间不一样，在某一时间测得的肿瘤大小是否能真实反应肿瘤治疗的效果还没有明确的研究报道。
 
　　2、多因素的存在影响肿瘤的治疗后的评价

　　肿瘤患者的治疗并不是单一手段的治疗，而往往是综合治疗的结果，除此以外治疗手段的差别、患者本身的差别等等因素也影响肿瘤放射治疗的效果，如何去除各种因素的影响或将其缩小到最小的程度这是评价的重要方面，从目前的评价情况来看，去除这些因素的不多，因而有可能夸大了伽玛刀的疗效。

　　3、远期疗效与肿瘤患者的生存质量

　　目前肿瘤的评价多集中于近阶段疗效的评价，一般是3个月以上，而对于远期疗效特别是5年生存率的情况的调查却罕有报道。近阶段疗效的显著不等于远期疗效的提高，即肿瘤治疗后维持时间的问题。放疗本身是对身体免疫力的伤害，虽然生物学上已将正常组织的放射剂量减少到了最小的程度，这种伤害是否会对残存的肿瘤组织的复发造成增进作用，这方面还没有长期的研究结果，这本质是远期放射生物学的行为的研究。1983年癌症的行为和社会心理学研究方法工作会上对癌症和患者治疗后情况十分关注，提出了“生存质量（qualityoflife QOL）”的概念[2]。对于肿瘤疗效的评价更多地主张强调带瘤者的生存质量，体现人性化的观念和以人为本的思想，肿瘤患者的心理素质也应纳入评价体系。乐观、豁达的人生观念可以提高患者的生存质量并可以提高治疗的效果。伽玛刀治疗后的评价本质是一个复杂的问题，涉及诸多方面，过多地单纯强调某一方面非常可能造成疗效的夸大。新型影像设备正电子发射体层显像（Positron emission tomograpky，PET）的出现为伽玛刀治疗前的定位及治疗后的评价提供新的手段，PET是一种功能成像手段，反应的是肿瘤的代谢信息，它可以非常明确地分辨出肿瘤组织与正常组织的界限，这样可以很方便地进行定位和治疗后的随访。PET评价和手术后的随访是一种有意义的手段，是未来治疗前定位和治疗后评价的发展趋势。