转移性肝癌的外科治疗

     (1)转移性肝癌为孤立结节或仅局限于一叶内，而原发肿瘤可以根治者，则肝转移癌可与原发灶同期手术切除。
     (2)原发肿瘤手术切除一段时间后，发现肝转移癌，局部病灶符合手术条件，又无其他部位转移表现者，也可手术切除。
     (3)转移性肝癌手术切除后复发者，但病灶较局限，且无肝外转移也可考虑再次手术切除。至于转移性肝癌与原发肿瘤是同期手术切除，还是延期肝切除，取决于患者的手术耐受力，原发肿瘤与转移性肝癌的部位、大小，切口的位置是否有利于肝切除的术野暴露等因素。如结肠癌或胃癌伴肝转移，一般切口暴露肝脏并不十分困难，应争取同期手术切除。Vogt等同期行原发性结肠癌根治术与肝转移癌肝切除术19例，其中肝叶切除11例，不规则切除8例，无手术死亡，平均存活期28个月，5年生存率为20%〔6〕。为准确判断转移性肝癌手术切除的可能性，可利用腹腔镜及腹腔镜B超进行探查，有助于在剖腹手术前修正原定的手术方案，并对余肝容量作视觉评估，探查肝或门静脉，以及其它部位是否有隐匿的肿瘤〔7〕。

     二、转移性肝癌术后复发及肝外转移的防治
     转移性肝癌肝切除术后70%～80%的患者最终还会出现肿瘤局部复发与肝外转移，这是外科治疗失败的主要原因。虽然，转移性肝癌不象原发性肝癌多伴有肝硬变，就肝脏本身条件而言，手术切除要比原发性肝癌容易，但转移性肝癌是原发肿瘤血行播散的结果，肝切除术后的复发说明未被切除的肝脏内仍残留亚临床或微小的转移癌灶。因此，我们主张在手术切除肝转移灶的同时，行肝动脉置管皮下埋藏式灌注装置术后化疗，可防治肝内肿瘤的复发，改善患者的预后。Kemeny对8例结肠癌肝转移肝切除术后的患者，行肝动脉灌注化疗加全身化疗，经肝动脉灌注氟尿脱氧核苷(FUDR)1天0.25mg/kg，连续14天。2周后，用甲酰四氢叶酸200mg/m2、氟尿嘧啶280mg/m2静脉化疗，连续5天。共6个疗程。结果在术后平均23个月时，全部患者均无瘤生存〔8〕。

     三、转移性肝癌的延期手术切除
     对肝内多发或太大的转移癌，不能同期手术切除，可先行肝动脉插管化疗或门静脉栓塞，使癌肿缩小，以便手术切除。Kawasaki对5例直结肠癌肝脏多发转移的患者，肝内转移灶者3个，最多为12个。先行肝动脉插管化疗，灌注氟尿嘧啶和丝裂霉素。在肝切除前，再行门静脉主支栓塞9天至8个月。手术时采用术中超声检查肝脏转移灶的位置及数目，以保证手术切除的彻底性。4例行右叶扩大切除术，其中2例加左叶肿瘤结节楔形切除术，另1例行右叶切除加左叶部分切除。术后均无严重并发症及肝功能衰竭。1例于肝切除术后28个月死于复发，其余4例无瘤生存36～74个月〔9〕。门静脉栓塞加肝动脉插管化疗有助于增加多发性肝转移癌的手术切除的可行性及安全性。