结直肠癌肝转移的治疗

　　结直肠癌肝转移的现状

　　从解剖学的角度看,引流结直肠的静脉血流均汇入门静脉进入肝脏,肝窦是胃肠道血液回流的部位,对血流的廓清率高,是肿瘤细胞最容易着床的脏器;结直肠癌最易侵入静脉,发生率可高达20%～30%;癌细胞一旦脱落进入血循环,很容易在肝脏形成转移灶。肝脏是恶性肿瘤最常见的转移器官,据国外尸解资料报道:恶性肿瘤患者40%有肝转移,而结直肠癌患者肝转移率高达60%～71%。结直肠癌肝转移分为同时性肝转移和异时性肝转移。前者是指发现结直肠癌的同时发现肝转移,原发灶与肝转移灶发现的间隔< 6个月;结肠癌术后肝转移,原发灶与肝转移发现间隔> 6个月者为异时性肝转移,异时性肝转移约30% ～40%发生在所谓的根治性切除术后, 80%发生在术后2 年内。肝转移是影响结直肠癌预后和长期生存的主要原因。

　　重视结直肠癌肝转移的问题

　　对于结直肠癌患者,医生应考虑到肝转移的可能,进行相关的检查。术中应常规探查肝脏,必要时可考虑术中B超检查。治疗后的患者进行随诊,术后1～2年内每3～6个月随诊1次;术后3～5年内每6～12个月随诊1次; 5年后每1～2年随诊1次。随诊项目包括肿瘤标志物的检测、B超、CT和胸片等。手术患者应定期行结肠镜检查、以发现吻合口及结肠其他部位有无复发。预防结直肠癌肝转移的措施:术中应注意无瘤原则、操做时动作要轻柔,避免挤压肿瘤,可在肿瘤切缘两侧用布带扎紧;按根治的原则切除肠管和清扫淋巴结,既要达到根治范围、又要达到彻底的程度;可采用术中门静脉置管,术后5-FU持续静滴化疗;依据病理结果制定合理的术后辅助治疗方案并严密随诊。

　　积极应对结直肠癌肝转移

　　传统的观点认为,结直肠癌肝转移为临床IV期,已失去治疗的意义,从而使患者失去了治疗的机会。随着影像技术的进步,早期、孤立、较小的转移灶可以被发现;手术、麻醉及围手术期处理水平的提高,大大降低了手术的并发症和死亡率;以新辅助化疗为主的辅助治疗手段可以降低患者的临床分期，可使不能手术切除的肿瘤转变为可切除肿瘤。结直肠癌肝转移的治疗可分为:手术治疗和非手术治疗,后者包括:全身化疗、经门静脉化疗、经肝动脉栓塞化疗等。手术切除仍然是治疗结直肠癌肝转移首选的手段。对于同时性肝转移的治疗: (1)原发灶可切除、肝转移灶亦可切除,应争取Ⅰ期切除原发灶和转移灶 。(2)原发灶可切除、转移灶无法切除,切除原发灶、行门静脉置管,术后经门静脉化疗+肝动脉栓塞化疗 +全身化疗。3)原发灶和转移灶均无法切除，酌情行姑息性手术。包括短路手术和造口术等,术后辅助化疗。对于异时性肝转移的治疗，即原发灶切除了以后出现的 肝脏转移， (1)如果肝脏转移灶可切除，可手术切除肿瘤;(2)肝脏转移灶无法切除，可行TACE、射频、冷冻等局部治疗加全身化疗等综合措施。一般认为在第一次原发灶切除后肝脏转移发生的时间越晚,预后越好。行肝切除手术前应行全面、细致的全身检查,排除其它部位的转移。肝切除宜采用不规则性肝切除。术后加辅助性综合治疗。对结肠癌术后短期内(术后1年内)出现的肝转移,即使转移灶可切除,亦应先行1～2个周期的全身化疗后,再行肝脏的不规则切除。决定肝转移可切除性和预后的最重要因素是肝转移的数目,即“转移负担”。在一小部分肝转移患者中,肝转移局限一叶或一段,手术切除不但简单,而且5年生存率可达40% 。手术适应证的选择与外科医生的经验是决定手术的关键因素。影响肝转移手术切除的因素有肿瘤分化程度差、腹腔淋巴结转移、肝外器官的转移、手术切缘不净以及肝两叶转移等。临床研究证实,新辅助化疗可使部分不能切除的结直肠肝转移获得手术切除的机会。结直肠癌肝转移,经FOLFOX (草酸铂、亚叶酸钙、5-FU)三周方案化疗后95例获手术切除, 5年生存率达40%。对不能切除的结直肠癌肝转移,目前主要的化疗方案是5-FU 持续静脉点滴、亚叶酸钙生化调节剂、联合或交替应用草酸铂与依立替康。化疗可以联合靶向治疗，如贝伐单抗(Avastin,抗肿瘤血管形成) 、西妥昔单抗(C-225,抗表皮生长因子受体)。

　　结直肠癌肝转移手术治疗的价值

　　结直肠癌肝转移手术后5年、10年生存率和手术死亡率分别可达50%、30%。随着肝脏切除手术技术的提高(例如肝中区肿瘤、近肝门肿瘤切除技术)和相关学科的发展(先进的切肝设备和有效药物治疗),既往认为不适宜的手术变得安全，手术适应症扩大，5 年生存率达50%。结直肠癌肝转移是结直肠癌患者诊治过程中的一个值得十分重视的问题,及时诊断、合理治疗,可明显延长患者的生存、改善预后。