晚期甲状腺癌累及喉、气管和食管的外科治疗

         甲状腺位于甲状软骨下方和气管两旁，由中央峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第2　4气管软骨的前方，两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5　6气管环。甲状腺癌是颈部的常见肿瘤之一,约占人类所有新生恶性肿瘤的1%。根据病理诊断并结合生物学特征，甲状腺癌分为4种: 乳头状癌、滤泡癌、髓样癌及未分化癌。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。乳头状癌约占成人甲状腺癌的60% 75%和儿童甲状腺癌的全部，约80%肿瘤为多中心性,1/3累及双侧甲状腺；滤泡癌占12% 25%, 常为单灶性; 一般情况下此两者混合型较常见,共占约94%;髓样癌约占5%,来源于滤泡旁降钙素分泌C细胞；未分化癌1%，来源于各病理类型的未分化状态的细胞。乳头状癌和滤泡状癌的比例有明显的地域差异，很可能与食物中的碘含量有关，在碘缺乏地区，滤泡状癌的相对比例明显升高，女性和50岁以上者更易患滤泡状癌。
　　甲状腺癌一般进展比较缓慢,预后大多良好,死亡率11%--17%。喉、气管和食管是甲状腺癌常见的受侵部位,发生率占甲状腺癌外侵患者的35% 60%,且喉、气管受侵是甲状腺癌术后复发或导致死亡的主要原因。手术是晚期甲状腺肿瘤患者的首选治疗方式，包括肿瘤切除， 甲状腺全切或次全切， 喉、气管、食管部分切除。其他方法有辅助性左旋甲状腺素治疗、放射性131I治疗、颈外放射线治疗等。
　　1  外科治疗
　　按治疗目的不同分为3种。
　　1．1  根治性手术　　根治性手术根据甲状腺癌侵犯喉、气管的程度和方式不同, 临床表现大致可以分为以下3种情况: （1）一侧或双侧声带麻痹；（2）外部肿块压迫使呼吸道受压变窄; （3）喉、气管管腔受累。最常见的处理方法是气管切除合并呼吸道重建、 上纵隔气管造瘘。为了彻底切除肿瘤, 除甲状腺全切除术外还要行根治性颈廓清术, 有局部侵犯的甲状腺癌由于淋巴结转移风险较高, 需行选择性颈清扫术。按喉、气管受侵的部位和范围, 可选择以下3种术式。
　　◆1.1.1  气管窗状切除造瘘　　适用于病变范围较小者，经修复后对发音、呼吸没有影响。如瘘口在2.0?cm以下可用颈部邻近皮肤瓣翻转修复;如气管软骨受侵较广泛,上下缺损较长,但未超过中线至对侧气管环,气管壁切除较大，瘘口在2.0?cm以上，用颈部邻近皮瓣修复易使管壁凹陷，官腔狭窄，此时可用胸锁乳突肌骨膜瓣、胸大肌皮瓣修复。Tovi等于1983年首次报道用胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复喉、气管狭窄。骨膜由致密的弹性胶原纤维组成，质地柔韧，与周围组织易于缝合，带蒂的肌骨膜瓣有血液供应，不易萎缩和坏死。动物实验表明，移植骨膜与周围气管壁缝合处愈合良好，无瘢痕及肉芽增生。术后2个月观察移植骨膜结构正常，无萎缩及坏死现象，周边黏膜上皮移行生长，在骨膜深面4个月可见新骨组织形成，术后6个月整个移植骨膜气管面均覆有完整的黏膜上皮，上皮下有丰富的腺体组织。 修复后的骨膜气管面能完全黏膜化，骨膜面可形成新骨组织，因此完全符合喉气管修复的要求，且该手术操作简便，易于成功。
　　◆1.1.2  气管袖状切除后端端吻合　　气管软骨环受侵超过中线,可行气管袖状切除端端吻合术。气管袖状切除术是较理想的气管切除后的重建方法,长度可延至6 8个气管环。气管的端端吻合要求断端有良好的血运，且张力不能过大。由于气管的血运来源于甲状腺下动脉的分支，为了减少张力和保持良好的血运，可以切断舌骨上肌群，下拉喉体。这样对切除5个以内气管环的患者，吻合的断端可以保持良好的血运，达到无张力缝合。边学等曾报道1例甲状腺未分化癌侵犯气管、食管的病例，切除甲状腺及受侵的气管、食管前壁部分浆肌层及右侧喉返神经，先拉拢缝合食管前壁，气管环切除后约有4?cm全周缺损，向下分离气管后将其断端上拉2?cm，沿切口向上分离暴露舌骨，切断两侧舌骨大角及舌骨上肌群，整个喉体下拉2?cm。行低位气管切开更换麻醉导管，置入自制喉气管扩张膜，使气管两断端无张力缝合，术后让患者保持颈部屈曲位2周，防止吻合口裂开。术后2个月在直接喉镜下取出扩张膜，取得满意效果。为了防止气管端端吻合后不严密，常用带蒂的胸锁乳突肌肌瓣自气管后面包绕气管吻合，创缘加固缝合。术中注意胸锁乳突肌肌瓣的长度必须充分，血运良好，张力不能过大。
　　◆1.1.3  气管、喉联合切除　　病变广泛侵及喉、气管者，需行全喉及气管切除，低位气管造瘘，有文献报道预后较好。如颈部缺损较大，可取带蒂胸大肌肌皮瓣修复缺损。胸大肌肌皮瓣既可修复皮肤缺损，又能填充皮下巨大组织缺损腔隙，增加组织血供，减少该处积液存留，防止切口感染，使颈部保持丰满的外形。喉和气管切除后将会影响患者的功能和生存质量, 但与鳞癌患者相比, 术后效果更易被接受。
　　甲状腺癌侵及喉、气管的同时，往往也侵及食管，一般侵及外膜或肌层，少数病例侵及食管腔内。食管肌层切除未达到黏膜下层可以拉拢缝合,如果切到黏膜下层, 为了防止缝合不全，感染形成食管瘘，应该用胸锁乳突肌或胸大肌瓣加固修补。如果食管全层受侵,切除后可以用胸锁乳突肌皮瓣、胸大肌皮瓣、胃上提代食管重建颈段食管。如果食管受侵超过3/4周，长度超过8?cm，可用游离空肠段或结肠与颈部相应血管吻合后修复缺损的食管。
　　1.2  保守性手术　　喉、气管或食管受高分化甲状腺癌的局限性、表浅性侵犯时, 可行保守性手术以保留它们的生理功能。即将肉眼可见的肿瘤病变从上呼吸道、消化道外壁剔除, 必要时可同时切除部分上呼吸道、消化道外壁, 基本上保留组织器官的结构和功能完整, 无肉眼可见的病变残留, 术后病检切缘阴性。McCaffrey等认为对于上呼吸道受侵犯的患者仍可行功能保留手术, 如仅侵犯喉或气管壁无腔内进展, 可行肿瘤“剥离”, 效果与根治或其他破坏性治疗类似, 即使有腔内进展仍可考虑喉或气管部分切除, 以保留喉或气管的功能, 术后辅以放射性碘治疗或放疗。
　　1.3  姑息性手术　　肿瘤姑息性切除或不能手术治疗的患者, 为解除呼吸困难而行气管切开术和肿瘤活检术, 可以起到缓解症状和延长生存期的作用, 患者常可带瘤生存, 宜同时行辅助性放疗或将甲状腺全切除后再行放射性131I治疗。姑息性切除患者死亡的主要原因是局部复发的肿瘤或/和颈根部及上纵隔转移的淋巴结压迫气管或侵入气管内引起气管梗阻和出血所致。因此,姑息性切除患者应常规行气管切开以缓解气道梗阻、避免出血引起窒息死亡，同时也为术后放疗提供机会。大多数患者经积极治疗后均能取得良好疗效,即使肿瘤与颈内动脉、颈总动脉严重粘连而行姑息切除的患者,亦能带瘤长期生存。虽然姑息性切除可起到缓解局部压迫及延长生存期的作用，除非肿瘤较大、患者情况差, 否则还是应当采取积极有效的局部治疗。
　　2  辅助性治疗
　　2.1  甲状腺素治疗　　由于甲状腺癌侵犯喉、气管及食管时, 常需行甲状腺全切除或次全切除, 术后多存在甲状腺功能低下。因此,术后激素替代是必要的,目的在于抑制促甲状腺素水平,纠正内分泌紊乱,并预防复发。目前认为，甲状腺癌尤其是分化良好的甲状腺癌,因甲状腺长期持续地受促甲状腺素的刺激,促使癌细胞增生,大剂量的甲状腺素则可以抑制促甲状腺素的分泌，从而抑制了肿瘤的生长，对预防复发可能有一定作用。
　　2.2  放射性131I治疗　　主要适用于手术未能完全切除的残存甲状腺组织、肿瘤复发或有远处转移且具有摄131I功能的甲状腺癌。但长期接受131I治疗的患者可以出现骨髓抑制、呼吸道和消化道反应、肝肾功能损害等严重副反应。近年，大多数学者认为,在甲状腺全切除或近乎全切以后, 应当用131I去除残存的甲状腺组织，主张采用低剂量131I去除残存甲状腺,在治疗前应做适当治疗准备,如低碘膳食、使用锂盐、停服甲状腺激素或使用重组促甲状腺素等；对复发和有转移的甲状腺癌,须用大剂量131I治疗；已有远处转移者,应在甲状腺全切除后进行,因腺癌的远处转移灶只有全切除甲状腺后才能吸收放射碘；有些患者需重复应用131I治疗，但要等骨髓抑制恢复以后,方可进行下一次治疗,直至肿瘤组织消除为止。
　　2.3  放射治疗　　主要用于未分化甲状腺癌和甲状腺原发淋巴瘤及肿瘤有局部转移的患者,尤其是在有骨转移伴局部疼痛者。Cohen等指出,分化的甲状腺癌患者也可考虑照射,特别是术后有残余病灶者。对低分化、不能浓聚131I的甲状腺癌,外照射可能有效。对分化的滤泡细胞癌、局部有浸润或术后仍残留微小病灶者也会有帮助。Avenia等认为甲状腺癌术后合并放射新陈代谢治疗或颈外照射治疗, 其生存率可与分化程度较高的甲状腺癌病例相当。多数学者认为放疗剂量在50 65?Gy最佳, 当放疗剂量≥65?Gy后,使局部组织过度纤维化,二次复发时,增加手术难度或失去手术机会。
　　甲状腺癌侵犯喉、气管或食管,只要没有广泛的转移,在可能的情况下,应当争取手术切除肿瘤组织,切勿放弃手术。在技术条件许可的情况下应尽可能切除受累器官,它不仅可以消除或缓解由出血及梗阻引起的窒息,而且使患者有治愈的机会。因此，对于甲状腺癌侵犯颈部轴性器官,应联合胸外科医师一道尽可能将受累器官切除。术后行甲状腺素替代加131I清甲治疗可改善甲状腺癌的预后(延缓复发时间、降低复发率和减少远端转移等) 。另外，对甲状腺癌术后残留患者及早放疗可以有效控制肿瘤的发展,提高生存率。