结直肠肿瘤的多学科综合治疗

    结直肠肿瘤的多学科综合治疗

    圆桌会议盘点了2009年结直肠癌（CRC）治疗领域的进展，尽管没有令人振奋的突破性成绩，但个体化治疗的理念已获得广泛认同。发展较快的方面体现在：①肿瘤标志物检测，不仅包括以KRAS基因为代表的疗效预测标志物，也包括以微卫星不稳定性（MSI）等为代表的预后判断标志物；②在当前新药开发未获突破之际，进一步优化现有方案，包括尝试老药新用、新的联合化疗及靶向药物组合；③多学科综合治疗的模式被认可；④对原有Ⅲ期临床研究数据的更新与分析。

    靶向治疗

    在靶向治疗领域，与会专家认为，针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体西妥昔单抗的优势在临床反应率方面得以彰显，即治疗后肿瘤缩小，使更多原先无法进行切除或无法获得R0切除的患者获得根治性切除。福尔普雷赫特（Folprecht）等早在2005年就提出，肿瘤治疗的临床有效率（RR）与切除率呈明确线性关系，70％的RR对应接近40％的切除率。而今年年初公布的CELIM研究结果亦证实了此种相关性。CRYSTAL研究中，对于KRAS野生型且仅有肝转移的患者，FOLFIRI＋西妥昔单抗治疗使RR明显提高，由此奠定了FOLFIRI作为标准方案，联合西妥昔单抗一线治疗晚期结直肠肿瘤的地位。

    北京协和医院的白春梅教授指出，理想的生物标志物应与患者治疗转归显著相关，并且检测方法敏感、特异。近期在《临床肿瘤学杂志》（J ClinOncol）上刊登的论文显示，位于EGFR信号传导通路下游的KRAS基因，其表达状态可预示CRC患者的长期预后。多项研究亦证实，
     
    KRAS基因是目前唯一的西妥昔单抗疗效预测标志物。目前尚无明确证据证实，BRAF、PTEN、EGFR基因拷贝数等可作为EGFR单抗的疗效预测标志物。

    KRAS野生型患者可从西妥昔单抗治疗中获益，而突变型患者不能获益——这一发现使得CRYSTAL研究成为肿瘤个体化治疗的范例，KRAS检测也因此成为筛选西妥昔单抗治疗更有效者的必要步骤。近年来，KRAS作为转移性CRC疗效预测标志物，亦得到欧洲医药评价署（EMEA）、美国国家综合癌症网络（NCCN）和英国国立健康与临床优化研究所（NICE）等国际权威机构的认可。最新版NCCN指南推荐，所有CRC患者在初诊时即应接受KRAS基因表达状态检测。

    CRYSTAL研究最新结果显示，与单纯接受FOLFIRI治疗相比，KRAS野生型患者从西妥昔单抗+FOLFIRI治疗中获益更大，患者中位总生存（OS）期和无进展生存（PFS）期均显著延长，疾病进展风险降低，总有效率（ORR）显著提高。更新的OPUS研究结果进一步证实了KRAS状态对西妥昔单抗疗效的影响，对于KRAS野生型患者，在5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙+奥沙利铂（FOLFOX4）化疗中加入西妥昔单抗，可使中位PFS期和ORR显著改善；OS期延长，但无显著性。在上述两项研究中，未观察到KRAS突变型患者显著获益。

    辅助治疗

    在辅助治疗领域，与会专家分析了2009年两项Ⅲ期CRC治疗的研究成果。

    在NO16966研究中，卡培他滨联合奥沙利铂方案（XELOX）用于Ⅲ期CRC患者术后辅助治疗，疗效优于传统的5-FU静脉团注方案，总生存结果与MOSAIC研究中，接受FOLFOX方案治疗者相似。

    NSABPC08研究显示，术后接受FOLFOX联合贝伐单抗治疗的Ⅲ期CRC患者，其在PFS和OS方面的获益并不优于仅接受FOLFOX方案治疗者。

    浙江大学医学院附属第二医院的张苏展教授着重强调，在目前尚无循证数据显示靶向药物用于辅助治疗有生存优势之前，不推荐在辅助治疗中盲目引入靶向治疗药物。